Quando os Beneficiários da Medicare Podem Contar com a Cobertura de Drogas Compostas?
Poucos dias após o relato de que um surto fatal de meningite fúngica foi provavelmente causado por injeções de esteróides contaminadas preparadas por uma empresa que fazia negócios como farmácia de manipulação, os pacientes e reguladores perguntaram por que a Food and Drug Administration dos EUA não havia intervindo para garantir a segurança da doença. medicamentos implicados sob medida.
O que é composto de drogas?
A arte e a ciência de preparar medicamentos personalizados para pacientes é chamada de composição de medicamentos.
Com base na prescrição de um médico, uma farmácia de manipulação vai misturar ingredientes individuais juntos na força exata e dosagem necessária para o paciente.
Beneficiário do Medicare: Drogas Compostas
Notícias mais tarde perguntaram se o programa Medicare, que parecia ter pago por vários dos produtos administrados a pacientes que sofriam de dores nas costas, poderia ter evitado a crise. A Associated Press , por exemplo, observou que os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) têm regras contra o pagamento de versões compostas de medicamentos geralmente disponíveis de fabricantes de produtos farmacêuticos.
O artigo apontou, em particular, para a decisão da CMS de parar de cobrir quase todas as soluções de inalação compostas administradas via nebulizador.
O Medicare continua a abranger a maioria dos medicamentos compostos, mas os prescritores e farmacêuticos devem seguir as regras da agência para garantir que os pacientes elegíveis recebam as formas de dosagem de que precisam sem ter que pagar o custo total do bolso.
Regras do Medicare
Salvo disposição em contrário, o Medicare Parte B abrange medicamentos compostos administrados em hospitais e instalações de cuidados prolongados. Isso inclui pós reconstituídos com solução salina.
Negação de Cobertura
A recusa de cobertura pode resultar de uma determinação do CMS ou da FDA de que um medicamento não é medicamente necessário, prescrito de maneira ilegítima e ou produzido por uma farmácia que produza tantas doses quanto uma farmacêutica.
A atualização de 19 de fevereiro de 2010 do Manual de Benefícios de Medicamentos com Receita Médica da Medicare estabelece sucintamente os critérios de definição e cobertura para medicamentos compostos dispensados aos beneficiários da Parte D:
Os medicamentos de prescrição compostos podem conter: (1) todos os componentes do produto de drogas da Parte D; (2) alguns componentes do produto medicamentoso da Parte D; ou (3) nenhum componente de produto medicamentoso da Parte D. Apenas os custos associados aos componentes que satisfaçam à definição de um medicamento da Parte D são custos admissíveis nos termos da Parte D ....
Os custos de mão-de-obra associados à mistura de um produto composto que contém pelo menos um componente de droga da Parte D podem ser incluídos na taxa de distribuição. ...
Para compostos contendo todos os produtos genéricos, o compartilhamento genérico de custos deve ser aplicado [isto é, cobrado ao paciente]. Se um composto contiver produtos de marca, o patrocinador da Parte D poderá aplicar o compartilhamento de custo de marca mais alto ao composto inteiro.
Geralmente, a taxa de reembolso do CMS para um medicamento manipulado reflete o preço médio de atacado ou de venda da parte B ou Parte D para um produto comercialmente disponível contendo os ingredientes farmacêuticos ativos mais os custos de dispensação usuais. Os pagamentos para produtos específicos variam de acordo com os preços trimestrais de produtos farmacêuticos e suprimentos em massa de APIs.
Os planos da Parte D também ajustam os reembolsos de acordo com os termos do contrato de farmácia. A seção 20.1.2 deste relatório de orientação de cobertura do CMS descreve os cálculos básicos de reembolso.
Como faturar corretamente
Preparar, dispensar e administrar medicamentos compostos para um beneficiário do Medicare deve ser cobrado "incidente para". Isto significa, primeiro, que o paciente deve estar sob o tratamento do médico, enfermeiro ou outro profissional de saúde reconhecido pelo CMS que prescreveu o medicamento. Em segundo lugar, a medicação combinada deve ser usada como parte do tratamento contínuo. Um guia de faturamento para codificadores observa que as reclamações por medicamentos injetáveis e infundidos faturadas sob a Parte B são mais prováveis de serem pagas sem desafios.
De acordo com o Sistema de Codificação de Procedimentos Comuns da Saúde, ou HCPS J3490, os medicamentos compostos recebem medicamentos não classificados. Os códigos atuais da terminologia processual, ou CPT, existem para muitos tipos de compostos. Com os dois sistemas de faturamento, a API deve ser especificada.
O que sobre o Medicaid?
Reembolsos e procedimentos de faturamento para medicamentos compostos dispensados aos beneficiários do Medicaid diferem de estado para estado, porque cada estado implementa regras amplas estabelecidas pelo CMS de maneiras diferentes. No nível federal, o Medicaid exige cobertura de medicamentos compostos quando
- As APIs usadas são aprovadas pelo FDA.
- Os programas estaduais estabeleceram taxas de pagamento e desconto para produtos contendo as APIs.
- A dosagem feita sob medida foi preparada e distribuída de acordo com uma ordem de prescrição legítima para um paciente com uma necessidade estabelecida.
Detalhar as regras para cada programa Medicaid levaria um livro. A Associação Nacional de Diretores Medicaid aponta visitantes para o site Medicaid de cada estado, que terá os detalhes sobre a composição de medicamentos para pacientes do Medicaid.