Quando o Medicare paga pelo tempo, não se importa
Você esperaria que estar doente o suficiente para ficar no hospital durante a noite seria o suficiente para fazer com que o Medicare pagasse sua parte justa. O que é justo aos seus olhos e aos olhos do Medicare, no entanto, pode ser muito diferente.
Com a expectativa de que o Medicare fique sem fundos até 2030 , mais cedo, se o Partido Republicano conseguir aprovar a proposta de revisão da legislação tributária, o programa visa cortar custos sempre que possível.
Isso é feito compensando certos custos para você. As regras a seguir são importantes para você entender, especialmente porque são baseadas mais em coisas do que em sua saúde.
A regra das duas da meia-noite
Antes da regra das duas da meia-noite , as internações hospitalares eram baseadas em necessidades médicas. Simplificando, se você tivesse uma condição médica séria, você seria internado porque o hospital era o local mais apropriado para receber esse atendimento; ou seja, os testes e procedimentos não podem ser razoavelmente realizados em consultório médico, ambulatório, em sua casa ou mesmo em uma enfermaria especializada.
Tudo isso mudou em 2013, quando a regra das duas da meia-noite entrou em jogo. Agora, não só é necessário que você tenha uma razão médica válida para ser internado como internado, mas também se deve esperar que sua permanência no hospital passe por duas noites:
A permanência no hospital a partir das 23h59 do dia 23 de janeiro, que vai até as 00:01 de 25 de janeiro (24 horas, 1 minuto), é igual a uma que começa às 00:01 de 23 de janeiro e termina às 00:01. 25 de janeiro (48 horas). Ambas as estadias abrangem duas noites.
Medicare baseou arbitrariamente a regra em meia-noites ao invés do tempo real que uma pessoa passa no hospital. Isso não é justo para os beneficiários e, por esse motivo, muitas pessoas e até mesmo hospitais tomaram medidas contra o governo em ações judiciais.
O que lhe custa: Quando você não é internado, você é colocado sob observação.
Uma internação é cobrada do Medicare Part A , enquanto uma estadia de observação é cobrada do Medicare Part B. A Parte A cobra uma única franquia por toda a sua estada, US $ 1.316 em 2017, além de 20% de todas as taxas médicas. A Parte B, no entanto, cobra 20 por cento por cada serviço recebido, incluindo honorários médicos . Embora o hospital não possa cobrar mais do que o valor anual dedutível da Parte A para qualquer serviço individual, os custos aumentam rapidamente. De um modo geral, uma estadia de observação geralmente custa mais do que uma internação de duração semelhante, mesmo se você recebeu os mesmos serviços.
A Regra dos Três Dias da Enfermagem Qualificada
As pessoas podem precisar de cuidados especializados depois de serem hospitalizadas com uma doença grave. Eles podem não exigir mais o alto nível de atendimento que um hospital oferece, mas pode ser fisicamente inseguro ir para casa. Eles podem precisar de cuidados adicionais, monitoramento cuidadoso e serviços frequentes, como terapia física e ocupacional . A permanência em uma instalação de enfermagem especializada (SNF) ou centro de reabilitação pode ser apropriada nesses casos.
Qualificar-se para uma internação hospitalar, no entanto, não significa necessariamente que você se qualifique para o atendimento de reabilitação após sua hospitalização.
Tudo se resume à Regra de Três Dias da SNF.
A regra afirma que você precisa ser internado como um paciente internado por três dias consecutivos para se qualificar para uma estadia em uma instalação de enfermagem qualificada. Infelizmente, o dia em que você é transferido para a instalação não conta. Em essência, você precisa ser categorizado como um paciente internado por quatro dias:
Se você foi colocado em observação no primeiro dia, esse dia não contará para sua exigência de três dias.
Tenha em mente que o Medicare não permite que seu médico ou hospital alterem pedidos retroativamente. Mesmo que sua permanência no hospital seja maior que duas noites, esses dias não podem ser convertidos para o status de internação após o fato.
Isso significa que você precisará de uma internação hospitalar ainda maior para se qualificar para o atendimento domiciliar de enfermagem.
O que Custa a Você: Se você cumprir a Regra de Três Dias da SNF, a Medicare Parte A cobrirá todos os custos da sua permanência em enfermaria especializada por 20 dias. Você pagará um co-pagamento de US $ 164,50 por dia em 2017 para os dias 21 a 100. Depois disso, você estará por conta própria. Se você não for internado por três dias consecutivos, todos os custos de reabilitação serão cobrados diretamente de você. Nesse caso, nem o Medicare Parte A nem a Parte B cobrirão esses serviços.
Exceções às regras temporizadas do Medicare
As regras mudam um pouco quando você faz uma cirurgia. Certos procedimentos estão em uma lista apenas para pacientes internados, o que significa que os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) reconhecem a complexidade de cirurgias específicas e as aprovam automaticamente para internação hospitalar. A regra das duas da meia-noite não se aplica neste caso:
Se você estiver incluído no Programa de Poupança Compartilhada do Medicare, poderá se qualificar para uma dispensa da Regra de Três Dias do SNF.
Menos essas exceções, o Medicare tradicional (Parte A e Parte B) adere à Regra de Duas Meias-da-tarde e à Regra de Inpatient de Três Dias. Os planos Medicare Advantage (Parte C) , por outro lado, podem oferecer mais flexibilidade. Isso pode ser uma coisa boa e ruim.
O bom: Um plano de vantagem do Medicare tem a opção de adiar a regra de três dias do SNF. Independentemente da duração da sua estadia no hospital, poderá ter acesso aos cuidados de reabilitação de que necessita.
Os planos Bad: Medicare Advantage podem optar por desistir de cirurgias na lista somente para pacientes internados, o que significa que eles não precisam aprová-las para cobertura de internação. Eles poderiam cobrá-los como procedimentos ambulatoriais. Isso poderia levar a algumas cirurgias custando-lhe mais em custos fora do bolso.
O Feio: De um modo geral, os planos do Medicare Advantage seguem também a Regra das Duas Meias-da-tarde.
Uma palavra de
Tempo é tudo. O Medicare limita quanto a Parte A pagará, colocando restrições de tempo em seus cuidados. A Regra de Duas Meias-da-tarde e a Regra de Três Dias da SNF tendem a orientar o Medicare Parte B, onde você geralmente paga mais pelo mesmo serviço. Infelizmente, você pode achar mais difícil obter o cuidado que precisa ao preço que merece.
> Fontes:
> Christina Alexander, e outros, demandantes, contra Thomas E. Price, secretário da saúde e serviços humanos, acusados . Tribunal Distrital dos Estados Unidos, Distrito de Connecticut. http://www.medicareadvocacy.org/wp-content/uploads/2017/08/Order-on-Class-Certification.pdf. Publicado a 31 de julho de 2017.
> Resumo da política de saúde: a regra das duas da meia-noite. Assuntos de Saúde , 22 de janeiro de 2015. http://www.healthaffairs.org/do/10.1377/hpb20150122.963736/full/.
> Cobertura do Medicare de Cuidados Auxiliares de Enfermagem . Centros de Serviços Medicare e Medicaid. https://www.medicare.gov/Pubs/pdf/10153.pdf. Atualizado em janeiro de 2015.
> Renúncia da Regra de Três Dias da Facilidade de Enfermagem Qualificada. Centros de Serviços Medicare e Medicaid. https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-Fee-for-Service-Payment/sharedsavingsprogram/Downloads/SNF-Waiver-Guidance.pdf. Publicado em agosto de 2017.