Conheça a definição e os sinais de faturamento fraudulento do medicare
O programa Medicare depende muito de várias fontes para auxiliá-los na detecção e prevenção de fraudes do Medicare, incluindo profissionais do setor de saúde. Estes incluem aqueles que trabalham em consultórios médicos - médicos, enfermeiros, funcionários da recepção, funcionários de faturamento médico e outros. Sem nossa ajuda, os indivíduos que são culpados de comportamento fraudulento continuam a se safar.
Ao longo dos anos, os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) tem sido proativo em seus esforços para conscientizar a fraude do Medicare, um problema nacional que custa ao programa milhões de dólares a cada ano.
Visão geral da fraude do Medicare
A fraude do Medicare geralmente se refere a propositalmente e conscientemente faturar alegações médicas em uma tentativa de fraudar o programa Medicare por dinheiro. Qualquer pessoa considerada culpada de fraude do Medicare está sujeita à exclusão da participação no programa Medicare, além de multas e possivelmente prisão. A maioria das fraudes do Medicare ocorre nessas áreas:
- Faturamento para DME
- Faturamento para serviços médicos
- Faturamento para serviços institucionais, como casas de repouso, hospitais, hospício, etc.
Esteja ciente dos esquemas comuns de fraude do Medicare
Existem quatro esquemas e práticas de fraude do Medicare que podem ser vistos no consultório médico.
- Equipamento Médico Nunca Fornecido: A área mais comum de fraude do Medicare é o faturamento do Equipamento Médico Durável (DME). DME refere-se a qualquer equipamento médico necessário para a condição médica ou física de um paciente. Inclui cadeiras de rodas, leitos hospitalares e outros equipamentos dessa natureza. O provedor cobrará do Medicare por equipamentos que o paciente nunca recebeu. Scooters de mobilidade têm sido particularmente populares para esquemas de fraude do Medicare.
- Serviços Nunca Realizados: Neste caso, as contas do provedor para testes, tratamento ou procedimentos nunca foram executadas. Isso pode ser adicionado à lista de testes que um paciente recebeu e nunca será notado. Um provedor também pode falsificar códigos de diagnóstico para adicionar testes ou serviços desnecessários.
- Encargos de Códigos de Impressão: Falta de representação de um nível de serviço ou procedimento realizado para cobrar mais ou receber uma taxa de reembolso mais alta é considerada uma codificação. O upcoding também ocorre quando um serviço executado não é coberto pelo Medicare, mas o provedor cobra um serviço coberto em seu lugar.
- Despesas de Desembolso: Alguns serviços são considerados tudo incluído. O unbundling é o faturamento para procedimentos separadamente que normalmente são cobrados como uma única cobrança. Por exemplo, um provedor cobra por duas mamografias unilaterais de rastreamento, em vez de faturar uma mamografia bilateral.
Indicadores de fraude do Medicare
Existem certos indicadores que são comuns na detecção de fraudes do Medicare. Sua prática é:
- O seu consultório médico rotineiramente renuncia a copagamentos e franquias para pacientes do Medicare sem verificar sua capacidade de pagamento?
- O seu consultório médico cobra taxas mais elevadas para os pacientes do Medicare em comparação com outras pessoas para serviços semelhantes?
- Seu consultório médico está faltando com frequência a documentação do tratamento, como anotações de médicos ou enfermeiros?
O que fazer se você suspeitar de fraude?
Se você trabalha em um consultório médico, está na linha de frente para detectar e denunciar atividades de faturamento suspeitas. É sua responsabilidade, como representante do setor de saúde, estar ciente e relatar qualquer atividade fraudulenta suspeita.
Se você deseja denunciar suspeita de fraude do Medicare, entre em contato com o Departamento de Saúde e Serviços Humanos ou com o Escritório do Inspetor-Geral para obter mais assistência.