Entendendo o Per Diem, Por Episódio, Capitação e Taxa por Serviço
Seguro médico paga provedores usando quatro métodos diferentes. Compreender os diferentes métodos de pagamento é essencial para a gestão financeira do consultório médico . Estes devem ser considerados ao desenvolver uma estratégia de gestão financeira.
- Per Diem / Visit Payments
- Pagamentos por episódio
- Pagamentos de Capitação
- Pagamento de taxa por serviço
Per Diem e Per Visit Payments
Um pagamento de seguro feito para o consultório médico para cada dia ou visita é um pagamento por dia ou por visita. Per diem pagamentos são feitos com base em um valor pré-determinado, independentemente da quantidade de tempo gasto pelo médico que presta o tratamento ou a variedade de serviços que o paciente pode receber durante a visita.
Visitas de internação hospitalar e instalações de enfermagem qualificadas são alguns exemplos de eventos que podem ser elegíveis para receber pagamentos de diárias de acordo com o contrato que um pagador de seguro tem com a instalação.
Os pagamentos por visita são normalmente pagos em uma clínica, casa de saúde, fisioterapia ou ambulatório.
Pagamentos por episódio ou por taxa de processo
Pagamentos por episódio são feitos para todos os serviços prestados durante um episódio de atendimento. Eles também são referidos como taxas de casos. O episódio de atendimento pode se estender por vários dias ou visitas e ser coberto por um pagamento único.
Geralmente, os pagamentos de episódios são feitos para visitas a pronto-socorro, procedimentos cirúrgicos ambulatoriais ou visitas hospitalares aos pacientes internados. Quando usado em consultas hospitalares, o pagamento é geralmente feito com base nos DRGs (Grupos Relacionados ao Diagnóstico).
Os DRGs recebem uma classificação baseada em uma combinação de códigos de diagnóstico da CID-9, códigos de procedimento CPT e HCPCS, complicações ou condições presentes na admissão, estado de alta, idade e sexo. Os pagamentos de DRG também se baseiam em um determinado período de tempo, que é um número médio de dias necessários para o tratamento adequado.
Por Paciente ou Pagamentos de Capitação
Por pagamentos de pacientes, ou pagamentos de capitação, são pagamentos mensais fixos recebidos pelo consultório médico do paciente. Este montante permanece o mesmo, independentemente de quantas visitas o paciente tem ou o custo das despesas incorridas e até mesmo quando eles não recebem nenhum cuidado.
Programas estaduais do Medicaid são um exemplo de pagador que faz pagamentos por paciente. Os médicos recebem uma quantia fixa para cada paciente Medicaid que eles oferecem serviços para quem está matriculado em sua clínica ou prática. Esta é a maneira mais eficaz de reduzir os custos de cuidados de saúde, promovendo cuidados preventivos.
Pagamento de taxa por serviço
O método mais comum de pagamento é o modelo de taxa por serviço. Em uma taxa pelo serviço, o consultório médico recebe um valor fixo para cada tipo ou unidade de serviço prestado. Uma visita ao consultório, exames laboratoriais, raio X ou outro serviço é pago individualmente de acordo com a tabela de taxas. Quanto mais cuidados um paciente recebe, mais pagamentos são feitos.
Este método de pagamento permite que o consultório médico receba o reembolso máximo para cada episódio de atendimento.
Gestão Financeira e Contas a Receber
A gestão financeira é a gestão eficaz e eficiente do dinheiro gerado por uma organização, que inclui todos os componentes do ciclo de receitas, incluindo contas a receber.
Contas a receber, também conhecidas como contabilidade do paciente, referem-se a receitas geradas, mas ainda não coletadas. Para garantir que o fluxo de caixa seja suficiente para uma gestão eficaz, o departamento médico tem a responsabilidade de maximizar seu potencial de receita.
Um consultório médico pode receber pagamentos do seguro por qualquer ou todos os diferentes métodos. A escolha das seguradoras com as quais trabalhar pode determinar que tipo de pagamentos o escritório receberá.