Compreender os conceitos básicos dos planos de saúde e pagadores permite que a equipe do consultório médico comunique-se com os pacientes com relação aos benefícios do seguro de saúde e discuta os detalhes da conta do paciente com os representantes da companhia de seguros. Se você está interessado em se tornar um médico biller, aqui está uma lição sobre Medicare, Medicaid, Tricare e outros pagadores.
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Compreender o MedicareÉ importante entender os requisitos de cobrança do Medicare, que podem ser um pouco complexos. Considere participar de eventos e oportunidades de treinamento. Os provedores devem garantir que os responsáveis pela preparação e envio de solicitações à Medicare estejam cientes das diretrizes e regulamentos de submissão adequados.
Existem quatro partes básicas do programa Medicare:
- Medicare Parte A: Medicare Parte A é a parte do Medicare que a maioria das pessoas não tem que pagar pelo seguro hospitalar chamado. O Medicare Parte A é chamado de seguro hospitalar porque ajuda a pagar pelos cuidados que o paciente recebe em um ambiente de internação hospitalar, hospital de acesso crítico, instalação de enfermagem especializada (SNF), cuidados paliativos em casa e de saúde.
- Medicare Parte B: Medicare Parte B é a parte do Medicare chamada seguro médico. A Parte B cobre a maioria dos serviços não cobertos pela Parte A, como visitas ao médico, tratamentos ambulatoriais, cuidados preventivos, suprimentos médicos, serviços de ambulância, etc.
- Medicare Parte C: Medicare Parte C, também conhecida como Medicare + Choice, mas é conhecida como Medicare Advantage Plans. Os planos de benefícios do Medicare permitem que os beneficiários do Medicare se inscrevam em um seguro de saúde privado ou em um plano de assistência gerenciada de sua escolha. Há uma grande variedade de planos para escolher que oferecem serviços que geralmente são cobertos pelo Medicare tradicional.
- Medicare Parte D: Esta parte do programa Medicare é o Benefício de Medicamentos com Receita Médica. Cobertura de drogas só está disponível através de planos de vantagem do Medicare.
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Entendendo o MedicaidO Medicaid é sempre o pagador do último recurso . Isso significa simplesmente que o Medicaid sempre paga por último onde outros planos de seguro de saúde estão presentes. Os destinatários são obrigados a manter o Medicaid informado sobre qualquer informação de seguro de saúde.
Os provedores também são responsáveis por notificar o Medicaid sobre seguros de terceiros que eles descobrem, além de informar o Medicaid de quaisquer pagamentos de terceiros que recebam em nome do destinatário.
O Medicaid é regulado pelo estado, portanto, cada estado possui seus próprios requisitos de faturamento. Os faturadores devem entrar em contato com o programa Medicaid em seu próprio estado para descobrir informações específicas de cobrança.
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Compreender TricareTRICARE, uma parte do Sistema de Saúde Militar, é um programa de assistência médica para membros ativos, aposentados e de serviço da Guarda / Reserva e suas famílias. Existem quatro regiões geográficas diferentes que fornecem serviços aos beneficiários do TRICARE:
- Norte
- Sul
- Oeste
- No exterior
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Entendendo Outros PagadoresTer uma compreensão básica de cada tipo de seguro irá minimizar complicações para a apresentação de reclamações e cobrança de pagamentos. Existem dois tipos principais de planos de seguro de saúde:
- Seguro de Indenização : Os planos de seguro de indenização fazem pagamentos ao consultório médico com base no modelo de taxa por serviço.
- Planos de Atendimento Gerenciado: Gerenciar planos de cuidados buscam gerenciar os custos dos cuidados com a saúde de seus membros, coordenando e planejando os cuidados com a rede de médicos, especialistas e hospitais. Existem quatro tipos de planos de cuidados gerenciados:
- Organizações de Manutenção da Saúde (HMOs)
- Organizações Provedoras Preferenciais (PPOs)
- Organizações Provedoras Exclusivas (EPOs)
- Planos de ponto de serviço (POS)