Por que o Medicaid é cobrado por último
Medicaid é um programa federal e estadual financiado em conjunto que ajuda com os custos médicos de indivíduos com renda limitada. Os beneficiários do Medicaid incluem adultos com baixa renda, crianças e indivíduos com certos tipos de deficiência. Embora muitos indivíduos que recebem benefícios do Medicaid não tenham nenhum outro seguro, há aqueles que têm outro pagador de seguros, como o seguro patrocinado pelo empregador ou o Medicare , além do Medicaid.
Se existe outro pagador, o Medicaid é sempre o pagador do último recurso. Isso significa simplesmente que o Medicaid sempre paga por último quando outro seguro está presente. Isso também é chamado de responsabilidade de terceiros (TPL), com o outro pagador sendo o terceiro responsável pela cobertura. As outras duas partes são o paciente e o Medicaid.
Seguro Primário - Responsabilidade de Terceiros e Medicaid
Um consultório médico ou outro prestador de serviços de saúde pode cobrar do Medicaid pelo reembolso dos serviços. Isso pode resultar em uma recusa devolvida ao provedor, aconselhando-os a cobrar o seguro primário. Isso acontece porque o Medicaid tem em arquivo que o destinatário tem outro seguro.
Os destinatários são obrigados a manter o Medicaid informado sobre qualquer informação de seguro de saúde. Os provedores também são responsáveis por notificar o Medicaid de seguro de terceiros que eles descobrem, bem como informar o Medicaid de quaisquer pagamentos de terceiros que recebam em nome do destinatário.
Por exemplo, um consultório médico pede a um paciente em cada visita que liste os provedores de seguro de saúde que podem cobrir sua solicitação. Se o paciente responder que se registrou com a Acme Health Care, isso é passível de notificação ao Medicaid. O consultório médico deve enviar o pedido à Acme e não ao Medicaid.
As agências estatais do Medicaid são obrigadas a rejeitar as reclamações onde quer que exista responsabilidade de terceiros se receberem uma reclamação sem a documentação do pagamento do seguro principal. Cobertura de seguro adicional não se limita apenas ao Medicare e seguro de saúde. Também se refere ao seguro de responsabilidade civil devido a acidentes com veículos automotores e lesões ou doenças relacionadas ao trabalho.
Pagamentos Medicaid com responsabilidade de terceiros
Nos casos em que existe responsabilidade de terceiros, se o valor permitido pelo Medicaid para o serviço prestado for maior que o pagamento de terceiros, o Medicaid pagará a diferença até o valor permitido do Medicaid. No entanto, nos casos em que o pagamento de terceiros é mais do que o Medicaid permite, o Medicaid faz um "pagamento zero". Isso significa que o provedor deve aceitar o pagamento do seguro principal como pagamento integral e não pode equilibrar a conta do paciente.
Por exemplo, o valor permitido pelo Medicaid para um procedimento é de US $ 500. Se a seguradora terceirizada pagar apenas US $ 400, o Medicaid pagará os US $ 100 restantes. No entanto, se o terceiro pagar US $ 500 ou mais, o Medicaid fará um pagamento zero. Esta quantidade teria de sair do bolso do paciente.
Negações ainda podem ocorrer
É importante ter em mente que o Medicaid não é uma seguradora.
O Medicaid é um programa que faz pagamentos médicos em nome do destinatário. Se o fornecedor ou destinatário não cumprir com os requisitos de seguro de saúde que resultem em um pagamento recusado, o Medicaid também poderá recusar devido a não conformidade.
Medicaid é regulado pelo estado. Portanto, cada estado tem seus próprios requisitos de faturamento. Os faturadores devem entrar em contato com o programa Medicaid em seu próprio estado para descobrir informações específicas de cobrança.
Observe que o Medicaid foi expandido de acordo com o Affordable Care Act , alterando os requisitos de elegibilidade e o montante de financiamento que cada estado recebe. No entanto, a partir de 2016, ainda havia 19 estados que optaram por sair dessa expansão.