Medicare e muitas companhias de seguro de saúde pagam hospitais usando DRGs, ou agrupamentos relacionados a diagnósticos . Isso significa que o hospital é pago com base no diagnóstico do paciente admitido, em vez de se basear no que realmente passou cuidando do paciente hospitalizado.
Se um hospital pode tratar um paciente enquanto gasta menos dinheiro do que o pagamento do DRG para essa doença, o hospital obtém lucro.
Se, durante o tratamento do paciente hospitalizado, o hospital gastar mais dinheiro do que o pagamento do DRG, o hospital perderá dinheiro com a hospitalização desse paciente. Isso se destina a controlar os custos de saúde, incentivando o atendimento eficiente de pacientes hospitalizados.
Por que você deve se importar como um DRG é determinado
Se você é um paciente, entender os fundamentos dos fatores que afetam sua tarefa de DRG pode ajudá-lo a entender melhor a fatura do hospital, o valor pago pela sua seguradora ou pelo Medicare, ou por que você recebeu um DRG específico.
Se você é um médico em vez de um paciente, compreender o processo de atribuição de um DRG pode ajudá-lo a entender como sua documentação no registro médico afeta o GRD e o que o Medicare reembolsará pela hospitalização de um determinado paciente. Também ajudará você a entender por que os codificadores e o pessoal de conformidade fazem as perguntas que fazem.
Etapas para Determinar um DRG
Este é um resumo simplificado dos passos básicos usados pelo codificador de um hospital para determinar o DRG de um paciente hospitalizado. Não é exatamente assim que o codificador faz isso; no mundo real, os codificadores têm muita ajuda do software.
- Determinar o diagnóstico principal para a admissão do paciente.
- Determine se houve ou não um procedimento cirúrgico.
- Determine se houve alguma comorbidade significativa ou complicações. Uma condição de comorbidade é um problema médico adicional acontecendo ao mesmo tempo que o principal problema médico. Pode ser um problema relacionado ou totalmente não relacionado.
Um exemplo
Vamos dizer que a idosa Sra. Gomez vem ao hospital com um colo femoral quebrado, conhecido mais comumente como um quadril quebrado . Ela exige cirurgia e sofre uma substituição total do quadril . Enquanto ela está se recuperando de sua cirurgia de quadril, seu problema cardíaco crônico se inflama e ela desenvolve insuficiência cardíaca congestiva sistólica aguda. Eventualmente, seus médicos controlam a insuficiência cardíaca da Sra. Gomez, ela está se recuperando bem e é liberada para uma clínica de reabilitação para terapia física intensiva antes de voltar para casa.
O principal diagnóstico da Sra. Gomez seria uma fratura no colo do fêmur. Seu procedimento cirúrgico está relacionado ao seu principal diagnóstico e é uma substituição total do quadril. Além disso, ela tem uma condição importante de comorbidade: insuficiência cardíaca congestiva sistólica aguda.
Quando o codificador conecta todas essas informações ao software, o software emitirá um DRG de 469, intitulado “Substituição da maior articulação ou recolocação da extremidade inferior com CCM”.
Mais sobre o Passo 1: Diagnóstico Principal
A parte mais importante da atribuição de um DRG é obter o diagnóstico principal correto. Isso parece simples, mas pode ser difícil, especialmente quando um paciente tem vários problemas médicos acontecendo ao mesmo tempo. De acordo com a CMS , “o principal diagnóstico é a condição estabelecida após o estudo para ser o principal responsável pela admissão”.
O diagnóstico principal deve ser um problema que estava presente quando você foi internado no hospital; Não pode ser algo que se desenvolveu depois da sua admissão. Isso pode ser complicado, pois às vezes seu médico não sabe o que realmente está errado quando você é internado no hospital.
Por exemplo, talvez você seja internado no hospital com dor abdominal, mas o médico não sabe o que está causando a dor. Leva um pouco de tempo para determinar que você tem câncer de cólon e que o câncer de cólon é a causa da sua dor. Como o câncer de cólon estava presente na admissão, embora o médico não soubesse o que estava causando a dor quando você foi internado, o câncer de cólon pode ser atribuído como seu principal diagnóstico.
Mais sobre o Passo 2: Procedimento Cirúrgico
Embora isso pareça cortante e seco, como a maioria das coisas sobre seguro de saúde e Medicare, não é. Existem algumas regras que determinam se e como um procedimento cirúrgico afeta um GRD.
Primeiro, o Medicare define o que conta como um procedimento cirúrgico para fins de atribuição de um DRG, e o que não conta como um procedimento cirúrgico. Algumas coisas que parecem procedimentos cirúrgicos para o paciente com o procedimento não contam realmente como um procedimento cirúrgico ao designar seu DRG.
Segundo, é importante saber se o procedimento cirúrgico em questão está na mesma categoria diagnóstica principal do diagnóstico principal. Todo diagnóstico principal faz parte de uma importante categoria diagnóstica, aproximadamente baseada em sistemas corporais. Se o Medicare considerar que seu procedimento cirúrgico está dentro da mesma categoria de diagnóstico principal do seu diagnóstico principal, seu DRG será diferente do que se o Medicare considerar que seu procedimento cirúrgico não está relacionado ao seu diagnóstico principal. No exemplo acima, com a Sra. Gomez, o Medicare considera que a cirurgia de substituição do quadril e o quadril fraturado estão na mesma categoria principal de diagnóstico.
Mais sobre a Etapa 3: Comorbidades e Complicações
Uma vez que usa mais recursos e provavelmente custa mais para cuidar de um paciente como a Sra. Gomez, que tem tanto um colapso do quadril como a insuficiência cardíaca congestiva aguda, do que cuidar de um paciente com quadril quebrado e sem outros problemas, muitos DRGs tomam isso. em conta. O Medicare ainda distingue entre comorbidades graves como insuficiência cardíaca congestiva aguda ou sepse, e comorbidades não tão importantes como um surto agudo de DPOC crónica porque as principais comorbidades requerem mais recursos para tratar do que as comorbidades não tão importantes . Em casos como esse, pode haver três DRGs diferentes, conhecidos como trigêmeos DRG:
- Um DRG de menor remuneração para o diagnóstico principal sem quaisquer comorbidades ou complicações.
- Um DRG de médio pagamento para o diagnóstico principal com uma condição de comorbidade não tão importante. Isso é conhecido como DRG com uma CC ou uma c omorbidação.
- Um DRG de maior remuneração para o diagnóstico principal com uma comorbidade importante, conhecido como DRG com um MCC ou coadjuvante mórbido ou coadjuvante.
Se você é um médico recebendo perguntas do codificador ou do departamento de conformidade, muitas dessas perguntas serão direcionadas a determinar se o paciente estava sendo tratado para um CC ou CCM durante sua internação hospitalar, além de ser tratado pelo responsável pelo tratamento. diagnóstico.
Se você é um paciente olhando para sua conta ou explicação de benefícios e sua companhia de seguro de saúde paga por hospitalizações com base no sistema de pagamento do DRG, você verá isso refletido no título do DRG atribuído. Um título de DRG que inclui “com MCC” ou “com CC” significa que, além de tratar o diagnóstico principal para o qual você foi admitido, o hospital também usou seus recursos para tratar uma condição comórbida durante sua hospitalização.