Um GRD, ou grupo relacionado ao diagnóstico, é como o Medicare e algumas empresas de seguro de saúde categorizam os custos de internação e determinam quanto pagar pelo internamento do paciente. Em vez de pagar ao hospital pelo que passou a cuidar de um paciente hospitalizado, o Medicare paga ao hospital uma quantia fixa com base no diagnóstico ou no DRG do paciente.
Se o hospital trata o paciente gastando menos que o pagamento do DRG, ele obtém lucro. Se o hospital gastar mais do que o pagamento do DRG para tratar o paciente, ele perderá dinheiro.
fundo
Anos atrás, quando você ficava no hospital, o hospital enviava uma fatura para o Medicare ou sua companhia de seguros, que incluía cobranças por cada Band-Aid, raio-x, álcool, comadro e aspirina, bem como uma taxa por quarto. todos os dias você estava no hospital. Isso encorajou os hospitais a mantê-lo hospitalizado pelo maior tempo possível e a fazer o máximo possível enquanto você estivesse no hospital. Afinal de contas, quanto mais tempo você estava no hospital, mais dinheiro o hospital fazia com as despesas do quarto. Quanto mais procedimentos você fez durante a hospitalização, mais Band-Aids, raios-X e swabs de álcool foram usados.
À medida que os custos com assistência médica aumentavam, o governo buscava uma maneira de controlar os custos e, ao mesmo tempo, incentivava os hospitais a prestar cuidados de maneira mais eficiente.
O que resultou foi o DRG.
A partir da década de 1980, os DRGs mudaram a forma como o Medicare paga os hospitais. Em vez de pagar por cada dia que você está no hospital e cada Band-Aid que você usa, o Medicare paga uma quantia única para sua hospitalização com base no seu DRG, que é baseado em seu diagnóstico (incluindo diagnóstico secundário, se aplicável), qualquer cirurgia procedimentos envolvidos e sua idade e sexo.
A ideia é que cada DRG abranja pacientes que tenham diagnósticos clinicamente semelhantes e cujo cuidado requeira uma quantidade similar de recursos para tratar. Desenvolver este sistema não foi tarefa fácil, como explicado pelos Centros de Serviços Medicare e Medicaid .
O sistema DRG destina-se a equalizar essencialmente as margens de lucro do hospital, independentemente de onde o hospital esteja ou que tipo de tratamento ele trate. Mas ainda existem ineficiências no sistema, levando alguns hospitais a concentrarem recursos em serviços que terminam com margens de lucro mais altas, apesar do uso de DGRs.
O Affordable Care Act introduziu algumas novas reformas de pagamento para o Medicare, incluindo pagamentos em pacote e Organizações de Atendimento Responsável (ACOs). Mas os DGRs ainda formam a base do sistema de pagamento hospitalar do Medicare.
Como os montantes de pagamento do DRG são calculados
O Medicare começa calculando o custo médio dos recursos necessários para tratar os pacientes do Medicare em um DRG específico. Essa taxa básica é então ajustada com base em uma variedade de fatores, incluindo o índice salarial de uma determinada área (um hospital em Nova York paga salários mais altos do que um hospital no Kansas rural, por exemplo, e isso se reflete na taxa de pagamento que cada hospital recebe para o mesmo DRG).
Para hospitais no Alasca e no Havaí, até mesmo a parte não relacionada ao trabalho do valor do pagamento base da DRG é ajustada por um fator de custo de vida.
Também há ajustes no pagamento da base do DRG se o hospital tratar um grande número de pacientes sem seguro ou se for um hospital universitário.
Como funciona um DRG
Uma versão simplificada é assim: o Sr. Koff e o Sr. Flemm foram ambos admitidos no mesmo hospital para tratamento de pneumonia . O Sr. Koff foi tratado e libertado em dois dias. A hospitalização do Sr. Flemm durou 10 dias.
Como o Sr. Koff e o Sr. Flemm têm o mesmo diagnóstico, eles têm o mesmo DRG. Com base nesse DRG, o Medicare paga ao hospital a mesma quantia para o Sr. Koff e para o Sr. Flemm, embora o hospital gaste mais dinheiro fornecendo 10 dias de atendimento ao Sr. Flemm do que fornecendo dois dias de assistência ao Sr. Koff.
Com um DRG, o Medicare paga uma hospitalização com base no diagnóstico que o paciente foi hospitalizado para tratar, não com base no quanto o hospital fez para tratar o paciente, por quanto tempo o paciente foi hospitalizado ou quanto o hospital passou cuidando do paciente. .
No caso do Sr. Koff, o hospital pode ter feito um pequeno lucro. O pagamento baseado em DRG foi provavelmente um pouco maior do que o custo real da estada de dois dias de Koff.
No caso do Sr. Flemm, o hospital provavelmente perdeu dinheiro. Certamente custou mais para o hospital cuidar do Sr. Flemm por 10 dias do que o pagamento baseado em DRG que recebeu.
O impacto dos DRGs
O sistema de pagamento DRG incentiva os hospitais a se tornarem mais eficientes no tratamento de pacientes e retira o incentivo para os hospitais tratarem pacientes em excesso . No entanto, trata-se de uma faca de dois gumes, pois os hospitais agora estão ansiosos para dispensar os pacientes o mais rápido possível e às vezes são acusados de dispensar os pacientes em casa antes que estejam saudáveis o suficiente para irem para casa em segurança.
Agora o Medicare tem regras que punem um hospital financeiramente se um paciente for readmitido no hospital com o mesmo diagnóstico dentro de 30 dias após a alta. Isso tem o objetivo de desencorajar os hospitais a dispensar os pacientes antes que eles estejam saudáveis o suficiente para receber alta.
Além disso, em alguns DRGs, o hospital tem que compartilhar parte do pagamento do DRG com a instituição de reabilitação ou com o prestador de serviços de saúde em domicílio, se ele descarregar um paciente em uma clínica de reabilitação ou com apoio domiciliar de saúde.
Uma vez que um paciente pode receber alta do hospital mais cedo, com os serviços de uma clínica de reabilitação para internação ou assistência médica domiciliar, o hospital está ansioso para fazê-lo, porque é mais provável obter lucro com o pagamento do DRG. No entanto, o Medicare exige que o hospital compartilhe parte do pagamento do DRG com a instituição de reabilitação ou com o prestador de assistência médica domiciliar para compensar os custos adicionais associados a esses serviços.
Veja uma lista de DRGs
A lista atual de DRGs (a partir de 2017) está disponível aqui.
Saiba mais sobre DRGs
Como um DRG determina quanto um hospital é pago?
> Fontes:
> Centros de Serviços Medicare e Medicaid, PPS de internamento agudo.
> Centros de Serviços Medicare e Medicaid, Projeto e Desenvolvimento do Grupo de Diagnóstico Relacionado . Outubro de 2016.
> Centros de Serviços Medicare e Medicaid, Programa de Redução de Readmissões Hospitalares. Abril de 2016
> New England Journal of Medicine Catalyst. Melhorando os incentivos hospitalares com melhores dados de custo. 10 de abril de 2017.