A radiação de prótons é um tipo avançado de radiação que está ganhando popularidade no tratamento do câncer de próstata. Homens que estão contemplando a radiação de prótons precisam comparar e contrastar com todos os outros tipos de radiação para determinar se a terapia de prótons é vantajosa para eles em vista de suas circunstâncias específicas.
Um curso completo de radiação de prótons requer cinco tratamentos por semana, continuados por oito ou nove semanas consecutivas.
Durante cada visita, os pacientes são posicionados em frente a um feixe invisível de prótons que visam a próstata.
Radiação Proton vs. Photon
A radiação de prótons é diferente de outros tipos de radiação , que dependem de fótons. A radiação de fótons vem em três tipos: radioterapia de intensidade modulada (IMRT), radiação radioativa de sementes (braquiterapia) e radioterapia estereotáxica (SBRT). Às vezes, uma combinação de braquiterapia em conjunto com um dos outros tipos de radiação de feixe é usada.
Todos os tipos de radiação são eficazes, resultando na morte de células cancerígenas. Todos podem potencialmente causar efeitos colaterais, se a radiação tocar os órgãos normais adjacentes, como a bexiga, o reto e a uretra.
O risco de disfunção erétil
Até agora, os especialistas não conseguem concordar que um tipo de radiação supere consistentemente todos os outros. No entanto, dependendo dos vários tipos de situações que os pacientes enfrentam, uma forma de terapia pode ter vantagens sobre as outras.
Todas as opções, quando administradas por médicos experientes, alcançam boas taxas de cura e têm relativamente poucos efeitos colaterais permanentes - exceto pelo risco de disfunção erétil (DE).
O risco de DE permanente - definido como disfunção erétil ao Viagra ou medicamentos similares - é de cerca de 50% com todos os tipos de radiação.
O risco é maior em homens mais velhos e em homens com comprometimento sexual preexistente. O risco é menor em homens mais jovens e quando a função sexual preexistente é boa. O tratamento da DE induzida por radiação é eficaz, mas não natural, e requer uma injeção de prostaglandinas no pênis ou um implante de prótese colocado cirurgicamente.
No fundo, apesar de ED após a radiação ser comum, não é considerado um fator determinante na seleção de um tipo de radiação em detrimento de outro. Isso ocorre porque o risco de ED é o mesmo com todos os tipos de radiação. A comparação das opções de radiação, portanto, depende de outros fatores, como as taxas de cura e a incidência de problemas na bexiga ou no reto.
Risco de queimaduras retais
Historicamente, usando a tecnologia de radiação mais antiga, as queimaduras retais da radiação eram comuns e potencialmente devastadoras. Agora, nesta era moderna, devido a melhores métodos de segmentação, graves queimaduras retais tornaram-se muito incomuns. Atualmente, todos os quatro tipos de radiação (radiação de prótons, IMRT, braquiterapia e SBRT) têm um risco relativamente semelhante (1 a 2 por cento) de problemas retais de longo prazo.
Existem duas exceções para essa afirmação. Primeiro, alguns, mas não todos, os estudos da SBRT sugerem que pode haver um risco ligeiramente maior de queimaduras retais do que nas outras três opções, um risco na faixa de 3% a 4%.
A segunda exceção é a radiação de prótons “antiquada”. Os equipamentos de prótons mais antigos fornecem um feixe de radiação mais amplo, que é mais provável que resulte em radiação “overspray” no reto. A radiação moderna de prótons, chamada de terapia de prótons modulada por intensidade (IMPT), é aplicada usando pequenos feixes de lápis, muito semelhantes ao tipo de tecnologia usada na entrega da IMRT. Tanto IMPT como IMRT podem criar um campo de radiação “curvo” que pode ser moldado para aderir mais de perto às bordas esféricas da próstata. Isso resulta em muito menos excesso de radiação e, portanto, menor risco de dano retal.
Um gel para prevenir queimaduras retais
Uma queimadura retal ao longo da vida é rara, mas pode ser muito debilitante, resultando em dor, sangramento e perda do controle retal. Uma tecnologia revolucionária chamada SpaceOAR reduz enormemente o risco de queimaduras graves no reto. O hidrogel SpaceOAR é injetado entre a próstata e a parede retal e permanece no local durante o período de radiação. O hidrogel afasta a parede retal da próstata e sai do campo de radiação. Assim, o risco de uma queimadura de radiação no reto é quase eliminado.
O risco de problemas urinários induzidos por radiação
Problemas urinários após a radiação incluem dor durante a micção, urgência urinária e acordar à noite frequentemente para urinar. O risco de sintomas após a radiação é aumentado em homens com problemas urinários preexistentes e em homens que têm glândulas prostáticas particularmente grandes.
O risco de problemas urinários também aumenta quando os implantes de sementes são usados. Isso ocorre porque a dose total de radiação fornecida pelas sementes é maior. A uretra, a passagem urinária que transporta a urina da bexiga para o exterior através do pênis, passa direto pelo meio da próstata. Portanto, irritação temporária durante a radiação e imediatamente após a radiação é comum entre todas as opções.
Sintomas urinários a longo prazo ocorrem em 10% ou mais dos homens que têm implantes de sementes. Os sintomas urinários de longo prazo também podem ocorrer com as outras opções, mas em menos de 5% dos pacientes, supondo que eles não tenham glândulas excessivamente grandes ou um grau notável de problemas urinários preexistentes. Medicamentos para combater esses sintomas urinários de longo prazo são apenas parcialmente eficazes. Existe uma tendência para os sintomas a longo prazo melhorarem lentamente, embora melhorias significativas possam não ocorrer durante vários anos.
No geral, além das pequenas exceções mencionadas acima, o risco de efeitos colaterais urinários e retais é bastante semelhante em todas as opções. Isso nos leva a abordar as taxas de cura, que variam dependendo do estágio do câncer do paciente. Em homens que são candidatos à radiação, dois estágios amplos do câncer de próstata foram descritos, “alto risco e risco intermediário”.
Radiação para câncer de próstata de alto risco
Como existem melhores estudos para alto risco, a seleção do tratamento é menos controversa do que para o risco intermediário. Homens com alto risco são caracterizados por pelo menos um dos seguintes:
• Uma nota de Gleason de 8 ou superior
• Um nível de sangue de PSA acima de 20
• Um exame retal digital que mostra um grande tumor ou câncer fora da próstata
Com a doença de alto risco, os especialistas recomendam uma abordagem terapêutica “total”. Como foi observado acima, a radiação de sementes fornece uma dose maior de radiação em comparação com as outras opções. Uma dose mais alta melhora as taxas de cura. Um grande estudo chamado ensaio clínico ASCENDE-RT valida essa premissa. O estudo comparou prospectivamente IMRT sozinho com IMRT mais um implante de sementes. A combinação de sementes mais IMRT resultou em uma taxa de cura 20% maior em comparação ao tratamento com IMRT sozinho. Como tal, o consenso é que a radiação de sementes em combinação com IMRT é o melhor tipo de radiação para homens com doença de alto risco.
Uma vez que existem muitas semelhanças entre a terapia de prótons moderna (IMPT) e a IMRT, é provavelmente razoável substituir o IMPT (mais sementes) por IMRT mais sementes em homens com doença de alto risco. No entanto, tal intercambialidade nunca foi validada em um ensaio clínico. Talvez essa deficiência seja parcialmente compensada por certas vantagens físicas conhecidas por estarem associadas a prótons em comparação com fótons. A energia anticâncer liberada por um feixe de prótons para na próstata, reduzindo a exposição à radiação do tecido normal no lado mais distante da glândula.
Em contraste, a radiação de fótons passa diretamente pelo corpo, expondo uma quantidade maior do corpo à radiação. O principal argumento para o uso da radiação de prótons em vez da IMRT é baseado nesta premissa de que há uma redução na quantidade de tecidos normais do corpo expostos à radiação.
Radiação para câncer de próstata de risco intermediário
Há muito mais flexibilidade de escolha com doença de risco intermediário. Bons resultados foram documentados com todas as opções. No entanto, muitos especialistas estão começando a dividir o risco intermediário em subtipos favoráveis e desfavoráveis. Usando este sistema, os homens com o subtipo favorável devem atender a todos os seguintes critérios:
• Gleason 3 + 4 (em vez de Gleason 4 + 3)
• Apenas dois ou três dos núcleos de biópsia que contêm câncer
• Um nível sanguíneo de PSA inferior a dez
• Se o médico sentir um nódulo, ele é pequeno e contém
Com risco intermediário favorável, todas as opções - sementes, radiação SBRT, IMRT e próton (IMPT) - seriam razoáveis. Homens com glândulas da próstata muito grandes, acima de 60 cc a 80 cc, por exemplo, ou homens com um grau excessivo de sintomas urinários preexistentes, enfrentam um risco maior de problemas urinários a longo prazo com a radiação de sementes e provavelmente devem optar pelo SBRT, IMRT ou IMPT. . Se o hidrogel SpaceOAR for utilizado para proteger os riscos de dano retal, o SBRT é uma opção atraente em relação à IMRT e à radiação de prótons, uma vez que o número de visitas de tratamento requeridas é muito menor com o SBRT em comparação com IMRT e terapia de prótons.
O câncer de próstata de risco intermediário desfavorável mantém as características de risco intermediário (Gleason 7, PSA de 10 a 20 ou um nódulo de próstata moderado), mas não cumpre os rigorosos critérios descritos acima para risco intermediário favorável. Os exemplos são: Gleason 4 + 3, homens com mais de um fator de risco intermediário e homens com múltiplos núcleos de biópsia contendo câncer. Esses fatores indicam um tipo de doença potencialmente agressiva. Portanto, o tratamento deve ser uma combinação de IMRT (ou IMPT) mais um implante de semente. Essa abordagem pode parecer idêntica ao que foi recomendado acima para doença de alto risco. Há, no entanto, uma grande diferença - a maneira como a terapia hormonal é utilizada.
A terapia hormonal é necessária para todos os homens que recebem radiação, exceto para os homens com risco intermediário favorável. Normalmente, um medicamento Lupron ou Lupron é iniciado dois meses antes da radiação e continuado durante a radiação. Homens com risco intermediário desfavorável continuam a terapia hormonal por um total de 6 meses. Homens com alto risco continuam por mais tempo, parando após 18 meses. Um estudo convincente publicado no New England Journal of Medicine também indica que um tipo mais forte de terapia hormonal chamado Zytiga deve ser administrado em conjunto com o Lupron para homens com alto risco.
Vantagens e Desvantagens da Terapia de Prótons
A radiação de prótons pode representar uma melhora incremental em relação à IMRT, devido à exposição reduzida dos tecidos corporais normais circundantes à radiação. Portanto, nas situações descritas acima onde a IMRT normalmente seria considerada, os homens podem preferir escolher a radiação de prótons sobre a IMRT. As vantagens da radiação de prótons sobre a IMRT permanecem teóricas e clinicamente não comprovadas. Não existem estudos comparativos entre a IMRT e a radiação de prótons.
As desvantagens associadas à radiação de prótons estão relacionadas a seu alto custo e ao fato de que nem todos os programas de seguro cobrem radiação de prótons. Além disso, há relativamente poucos centros fazendo radiação de prótons, de modo que a inconveniência geográfica pode ser um fator importante, considerando que são necessárias numerosas visitas durante um período de 5 a 9 semanas.
Homens considerando tratamento para câncer de próstata precisam fazer sua lição de casa. Os efeitos colaterais da radiação podem ser irreversíveis. A seleção da radiação ótima varia de acordo com as circunstâncias do paciente. Muitos fatores precisam ser considerados quando a radiação é contemplada.
> Fontes:
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> Morris, JW, et al. "Supressão androgênica combinada com a radioterapia eletiva nodal e dose escalonada (o ensaio ASCENDE-RT): uma análise dos pontos de sobrevida de um estudo randomizado comparando um aumento de braquiterapia de baixa taxa de dose a um aumento externo de dose câncer de próstata de risco intermediário ". Revista Internacional de Radiação Oncológica * Biology * Physics 98.2 (2017): 275-285.
> Zelefsky, MJ., Et al. "Eficácia do sildenafil oral em pacientes com disfunção erétil após radioterapia para carcinoma da próstata." Urology 53,4 (1999): 775-778.