Qual é a coisa mais assustadora sobre o câncer? Para muitos, é o risco de o câncer retornar após a cirurgia. Com os cânceres mais comuns - cólon, mama, cérebro, melanoma ou pulmão, por exemplo - essas recidivas são quase universalmente fatais. O câncer de próstata, no entanto, é diferente. Você pode achar difícil de acreditar, mas os homens com uma doença recidivante são mais propensos a morrer de velhice do que de câncer de próstata.
Câncer de próstata é diferente
Por que o câncer de próstata é tão diferente? Várias razões. Primeiro, cresce e se espalha muito mais lentamente do que outros tipos de câncer. Segundo, medicamentos que inativam a testosterona (bloqueio hormonal) são surpreendentemente eficazes. Os homens entram em remissão por uma média de 10 anos! Mas o que torna o câncer de próstata mais singular é um tipo específico de proteína produzida na próstata chamada antígeno específico da próstata, também conhecido como PSA.
PSA é incrível
Mesmo que a medição da quantidade de PSA no sangue para o rastreio do câncer tenha sido seriamente questionada, o PSA é o padrão ouro para detectar a doença recidivada. De fato, outros tipos de câncer não têm nada que se aproxime da precisão do PSA. PSA detecta câncer microscópico . Infelizmente, outros cancros só podem ser detectados com exames, depois que os tumores recorrentes se tornam grandes o suficiente para serem vistos a olho nu.
Para os tumores serem visualizados em uma varredura, eles devem ter mais de meio centímetro de diâmetro e conter pelo menos um bilhão de células cancerígenas. O exame de sangue PSA, por outro lado, detecta recorrências com apenas 100.000 células.
O tempo de duplicação do PSA é mais preciso que o de Gleason
Detectar a recorrência com PSA na fase mais precoce cria uma oportunidade para determinar a gravidade da recaída.
Com repetidos testes sequenciais de PSA - digamos, com coleta de sangue mensal -, a taxa de aumento de PSA pode ser determinada com precisão. A rapidez com que o PSA dobra revela o grau de recaída. Essa informação é muito importante porque as recidivas de baixo grau são tratadas de maneira muito diferente das recaídas de alto grau.
A maioria das pessoas está familiarizada com o sistema de classificação Gleason, a metodologia mais popular para a classificação do câncer em homens recém-diagnosticados , ou seja, antes da recaída. Com o sistema Gleason, as células cancerosas são classificadas por um médico especial chamado patologista. O patologista vê o espécime da biópsia sob um microscópio e atribui um grau ao câncer . O sistema de Gleason é o mais poderoso indicador prognóstico para classificar o câncer de próstata recém-diagnosticado e tem um papel muito importante na determinação do tratamento ideal para homens recém-diagnosticados. No entanto, no câncer de próstata recidivado , o tempo de duplicação do PSA facilmente substitui a precisão do escore de Gleason. O conhecimento da taxa de crescimento do câncer é a maneira mais precisa de avaliar a agressividade do câncer e, por sorte, o PSA determina isso com uma exatidão incomparável.
Uma vez que o tempo de duplicação do PSA revela a gravidade da recaída, uma estratégia de tratamento é implementada.
O tratamento varia drasticamente, dependendo do grau de recaída, então o tipo ideal de tratamentos para cada grau de recaída é discutido abaixo.
Recaída de Baixo Grau
Para fins descritivos, três diferentes graus de recidivas podem ser descritos: baixo, intermediário e alto. Conhecer o grau de recaída é a base para a seleção do tratamento. Algumas recaídas, por exemplo, são tão baixas que nenhum tratamento será necessário. Isso ocorre quando o PSA exige mais de um ano para dobrar. Quando o tempo de duplicação é tão lento, a melhor abordagem é suspender o tratamento e continuar monitorando o PSA a cada três ou seis meses.
Muitos desses pacientes permanecem sem tratamento indefinidamente.
Recaída de Grau Intermediário
Quando os homens têm tempos de duplicação de PSA que são um pouco mais rápidos, digamos, no intervalo de seis a 12 meses, eles geralmente serão candidatos a alguma forma de terapia. Historicamente, o tratamento consistiu em um tiro cego de radiação para a área do corpo onde a próstata foi localizada antes de sua remoção. A área que é alvo é chamada de próstata fossa. Às vezes, a radiação usada dessa maneira será curativa. Estudos mostram que as taxas de cura são melhores se a radiação for iniciada antes que o PSA suba acima de 0,5. Como muitos tipos de terapia contra o câncer, quanto mais cedo o tratamento é iniciado, melhor funciona.
Terapia Hormonal
Se a radiação não for bem sucedida, a terapia hormonal é a próxima linha de defesa. A abordagem mais comum é selecionar um agente de uma longa lista de agentes hormonais ativos de eficácia mais ou menos igual - Lupron, Trelstar, Eligard, Firmagon ou Zoladex. Esses medicamentos injetáveis são normalmente implementados como um backup se a radiação não conseguir controlar o aumento do PSA. Células de câncer de próstata exigem testosterona para sobreviver, e esses medicamentos funcionam diminuindo a testosterona. Privar as células cancerígenas da testosterona faz com que morram. O bloqueio hormonal induz um efeito anticancerígeno sustentado que é mantido por uma média de 10 anos, assumindo que o tratamento seja iniciado precocemente, ou seja, antes do início das metástases ósseas. A duração do controle da doença é muito menor se for permitido que o câncer de próstata avance para os ossos antes que o tratamento seja iniciado.
Terapia Intermitente
Para reduzir os efeitos colaterais da baixa testosterona, as férias de tratamento periódico são freqüentemente recomendadas. A abordagem usual é administrar o Lupron por seis a oito meses e depois tirar férias. Normalmente, o PSA cai para menos de 0,1 dentro de seis meses após o início da terapia. Depois que a medicação é interrompida e seus efeitos desaparecem, a testosterona lentamente se recupera e o PSA começa a subir. Um segundo ciclo de Lupron é iniciado quando o PSA sobe para um limiar pré-especificado, digamos entre três e seis. Estudos provam que esta abordagem intermitente efetivamente controla o câncer tão bem quanto se o Lupron é administrado continuamente.
Um tipo mais suave de terapia hormonal
Às vezes, formas orais mais leves de terapia hormonal, como Casodex (bicalutamida), com ou sem Avodart (dutesteride), podem ser substituídas por Lupron para reduzir os efeitos colaterais. Esse tipo de abordagem pode ser preferido, por exemplo, em pacientes mais velhos ou mais frágeis. Os efeitos colaterais mais comuns associados aos tipos padrão de terapia hormonal injetável - fadiga, fraqueza e ganho de peso - tendem a ser menos graves. No entanto, há um efeito colateral mais comum no Casodex - o crescimento da mama. Este problema, no entanto, pode ser combatido com uma pílula bloqueadora de estrogênio chamada Femara. Alternativamente, uma dose moderada de radiação administrada na área da mama antes do início do Casodex geralmente impede o aumento dos seios.
Tratar uma recaída de alto grau
Homens com recidiva do câncer de próstata, cujo tempo de duplicação do PSA é inferior a seis meses, enfrentam uma situação mais assustadora. Se a doença não for controlada com uma terapia eficaz, o câncer provavelmente se espalhará rapidamente e se tornará fatal. Aqui, a abordagem terapêutica mais prudente é adotar um plano agressivo que dependa de uma combinação de tratamentos administrados simultaneamente, também conhecido como abordagem multimodalidade. O restante deste artigo abordará o tratamento de recaídas de alto grau.
Varreduras de última geração
O primeiro passo é usar a tecnologia de escaneamento ideal para determinar onde o câncer está localizado. Atualmente, os melhores exames de linfonodos disponíveis (os gânglios linfáticos são geralmente o primeiro local de metástases) são os exames de C 11 Acetate ou C 11 Choline PET. Infelizmente, nos Estados Unidos, essas varreduras estão disponíveis apenas na Phoenix Molecular ou na Mayo Clinic. Recentemente, um novo tipo de PET chamado Axumin se tornou mais amplamente disponível. Estudos comparando a precisão relativa de Axumin com C 11 PET estão em processo. Outro tipo mais recente de PET, chamado Gallium 68 PSMA, está agora sendo submetido a testes clínicos em vários centros nos EUA.
Além dos linfonodos, o avanço do câncer de próstata geralmente se espalha para os ossos. A importância de exames precisos para detectar doenças precoces não pode ser subestimada. Recentemente, a tecnologia de escaneamento ósseo foi bastante aprimorada com o uso da nova tecnologia F 18 PET. Sempre que possível, os escaneamentos ósseos de PET F 18 devem ser usados em vez da metodologia mais antiga do Technisium 99 . Os exames de PET para câncer de próstata são um novo desenvolvimento revolucionário, permitindo que os médicos apliquem radiação potencialmente curativa de uma maneira muito mais inteligente.
Radiação Plus Lupron Plus Casodex
Uma vez que a extensão da doença foi determinada por varredura precisa, assumindo que o número de metástases é relativamente limitado (digamos, não mais do que cinco), o primeiro passo é iniciar o tratamento com Lupron mais Casodex com o plano de continuá-la por pelo menos uma ano. Geralmente, um par de meses após o início do Lupron, a radiação é administrada aos locais metastáticos conhecidos (aqueles que foram detectados por exame), juntamente com o tratamento com radiação “cega” para a fossa prostática e para os linfonodos pélvicos “normais”. Essas áreas do corpo são tratadas porque são o local mais comum para doenças microscópicas, e até mesmo as modernas tomografias por emissão de pósitrons podem não detectar o câncer aqui.
Doença microscópica fora do campo de radiação
Estudos mostram claramente que quando a radiação é direcionada a locais conhecidos da doença, a esterilização do câncer nesses locais é geralmente alcançada. Assim, falhas no tratamento geralmente estão relacionadas a pequenas quantidades de doenças microscópicas em outras partes do corpo que não foram detectadas, apesar da melhor tecnologia de escaneamento disponível. Portanto, ao lidar com esses tipos mais perigosos de câncer de próstata que têm tempos de duplicação muito rápidos, usar uma estratégia agressiva que emprega medicamentos sistêmicos que tenham atividade anticâncer em todo o corpo faz muito sentido. Como já foi observado acima, a terapia anticâncer é mais eficaz quando se inicia o tratamento em um estágio anterior, enquanto a doença ainda é microscópica.
Múltiplos Medicamentos para Erradicar a Doença Microscópica
Como Lupron e Casodex podem ser jogadores tão integrais no jogo do tratamento, alguns podem se perguntar se existem outros tipos de terapias antineoplásicas eficazes. Quando a questão é enquadrada desta forma, dois medicamentos vêm imediatamente à mente, Zytiga e Xtandi. Estes agentes poderosos demonstraram eficácia anticancerígena mesmo quando tratam homens cujo câncer desenvolveu resistência ao Lupron! Considerando-se que são agentes orais convenientes com um perfil de efeito colateral gerenciável, é lógico considerar a substituição de Zytiga ou Xtandi por Casodex.
E quanto a quimioterapia?
Além de usar uma combinação de medicamentos, como foi a abordagem delineada no parágrafo anterior, os relatórios também indicam que a adição de quimioterapia com um medicamento chamado Taxotere tem o potencial de melhorar ainda mais a sobrevivência. Embora tais conclusões sejam preliminares, estudos avaliando a combinação de Taxotere com Xtandi ou Zytiga indicam que essa abordagem pode ser viável.
Conclusão
Homens cujo câncer de próstata recorre após a cirurgia não podem adotar uma abordagem de tratamento de tamanho único. Quando o tempo de duplicação do PSA é muito lento, os homens podem ser vigiados com segurança. Quando o tempo de duplicação do PSA é um pouco mais rápido, a radiação, o Lupron, ou ambos, podem efetivamente impedir a progressão da doença por mais de uma década. Os homens com recaídas agressivas sinalizadas por um tempo de duplicação de PSA muito rápido devem considerar fortemente o pronto início de múltiplas terapias em combinação.
> Fontes:
> Kishan AU et al. Desfechos clínicos para pacientes com escore de Gleason 9-10 adenocarcinoma da próstata tratados com radioterapia ou prostatectomia radical: uma análise comparativa multi-institucional. Urologia Europeia . 71,5: 766, 2017.
> Nabid A et al. Duração da terapia de privação androgênica no câncer de próstata de alto risco: um estudo randomizado. Jornal de Oncologia Clínica. 31.18 supl .: LBA4510, 2013.
> Sandblom G et al. Tomografia por emissão de pósitrons com acetato de C11 para detecção e localização de tumores em pacientes com recidiva de antígeno prostático específico após prostatectomia radical. Urologia 67,5: 996, 2006.
> Scholz M et al. Avaliação retrospectiva de gm-csf, ciclofosfamida em baixas doses e celecoxib no tempo de duplicação do psa (dt) em homens com câncer de próstata e recidiva do psa após cirurgia ou radioterapia. Jornal de Oncologia Clínica . 28.10 suppl: resumo e15061, 2010.