Genética, sintomas e diagnóstico de PKD
A Doença Renal Policística, ou PKD, é uma forma genética específica da doença renal. Como o termo sugere, "poli" -cístico refere-se à presença de múltiplos cistos (sacos fechados, vazios, às vezes preenchidos com fluido) no rim. Cistos renais em geral não são um achado incomum, mas o diagnóstico de cistos no rim não é necessariamente PKD.
PKD, na verdade, é apenas uma das várias razões pelas quais uma pessoa pode desenvolver cistos no rim.
É a herança genética específica e o curso da PKD que a torna uma entidade muito específica. Não é uma doença benigna, e uma grande fração de pacientes pode ver seus rins diminuindo, exigindo diálise ou transplante de rim.
Outros tipos de cistos
O outro tipo de cistos renais (que não são cistos relacionados à PKD) inclui:
- Cistos benignos simples, que geralmente são um resultado benigno do processo de envelhecimento. Quase 12% dos indivíduos entre 50 e 70 anos e 22,1% de todos os indivíduos com mais de 70 anos terão pelo menos um cisto no rim.
- Maligno (quando os cistos podem ser representativos do câncer nos rins, às vezes chamados de cistos complexos).
- Adquirida, como em pacientes com doença renal crônica (DRC).
Assim, uma vez que os cistos são notados em um rim, o próximo passo é diferenciar se é um achado benigno relacionado à idade, PKD, ou qualquer outra coisa.
Genética
PKD é um distúrbio genético relativamente comum, afetando quase uma em 500 pessoas, e continua sendo uma das principais causas de insuficiência renal .
A doença é geralmente herdada de um dos pais (90% dos casos) ou, mais raramente, desenvolve "de novo" (chamada mutação espontânea).
Entender a genética da PKD é essencial para entender os sintomas e o curso da doença. O modo de herança de pai para filho diferencia entre os dois tipos de PKD.
PKD autossômico dominante (AD-PKD) é a forma hereditária mais comum e 90% dos casos de PKD são desse tipo. Os sintomas geralmente se desenvolvem mais tarde na vida em torno dos 30 a 40 anos, embora a apresentação na infância não seja desconhecida.
Os genes anormais podem ser os chamados genes PKD1, PKD2 ou PKD3. Qual desses genes tem a mutação e que tipo de mutação ela pode ter tem um efeito enorme no resultado esperado da PKD. Por exemplo, o gene PKD1, localizado no cromossomo 16, é o local de mutação mais comum em 85% dos casos de DRPAD. Defeitos no gene (como é o caso de outras mutações também) levam ao aumento do crescimento de células epiteliais no rim e subseqüente formação de cisto.
O PKD Recessivo Autossômico (AR-PKD) é muito mais raro e pode começar cedo, mesmo enquanto o bebê se desenvolve durante a gravidez. Uma das razões pela qual esse tipo de PKD é raro é porque os pacientes afetados geralmente não vivem o suficiente para procriar e passar a mutação para seus filhos.
Mais uma vez, para resumir, 90 por cento dos casos de PKD são herdados e, dos tipos herdados, 90 por cento são autossômicos dominantes. Assim, os pacientes com PKD na maioria das vezes têm PKD autossômica dominante (AD-PKD).
Gravidade e Localização de Mutação
O local da mutação terá um impacto no curso da doença.
Com a mutação PKD2, os cistos se desenvolvem muito mais tarde, e a insuficiência renal geralmente não ocorre até meados dos anos 70. Contraste isso com mutações no gene PKD1, onde os pacientes poderiam desenvolver insuficiência renal em meados dos 50 anos.
Pacientes com mutações PKD2 muitas vezes nem sequer estão cientes de qualquer história familiar de PKD. Neste caso, é sempre inteiramente possível que o ancestral portador da mutação tenha morrido antes que a doença fosse grave o suficiente para causar sintomas ou necessitar de diálise.
Sintomas
Uma variedade de sintomas pode ser vista no PKD. Exemplos comuns incluem:
- Dor no flanco devido a aumento dos rins
- Infecções do trato urinário
- Pedras nos rins (devido ao fluxo lento de urina nos cistos)
- Cistos podem estar presentes em outros órgãos, como fígado e pâncreas
- Os pacientes tendem a ter pressão alta devido ao papel dos rins na regulação da pressão arterial
Diagnóstico
Embora as mutações para PKD geralmente estejam presentes no nascimento, os cistos renais podem não ser aparentes na época. Esses cistos crescem em bolsas preenchidas com fluido apreciável ao longo das duas primeiras décadas, quando podem começar a causar sintomas ou sinais quando chegarem aos 30 anos. No entanto, o avanço da doença renal até o ponto de falha pode levar décadas a partir de então.
A maioria das pessoas que sabe de uma história familiar de PKD tem um baixo limiar de ser diagnosticada com PKD, uma vez que tanto os pacientes quanto os médicos estão bem cientes da forte natureza familiar da doença. Nos casos em que a história familiar pode não ser conhecida ou é aparentemente "normal", o diagnóstico é mais desafiador e requer avaliação por um nefrologista. Neste caso, o genitor afetado poderia ter morrido antes que a doença tivesse a chance de progredir para o estágio final da doença renal. Finalmente, se for um caso de "mutação espontânea", pode não haver qualquer PKD presente em nenhum dos pais.
O diagnóstico inicial de PKD é feito usando estudos de imagem, como ultra-sonografia ou tomografia computadorizada. No entanto, só porque alguém tem múltiplos cistos nos rins não significa necessariamente que eles têm PKD. Poderia ser apenas um caso de muitos cistos simples, ou outras possibilidades, como doença renal cística medular (não o mesmo que PKD).
Quando o diagnóstico está em dúvida, o teste genético pode confirmar ou refutar o diagnóstico. O teste genético tende a ser caro e, portanto, é usado principalmente quando o diagnóstico é equívoco.
Curso de doença
Quanto tempo os portadores de PKD levam para desenvolver insuficiência renal? Esta é talvez a questão número um que as pessoas recém diagnosticadas com PKD terão. Na pior das hipóteses em que os pacientes avançam para completar a insuficiência renal, necessitando de diálise ou transplante, a função renal (TFG) pode diminuir em cerca de 5 pontos por ano. Assim, alguém que começa com uma TFG de 50 pode chegar a uma TFG de cinco em cerca de nove anos, momento em que a diálise ou o transplante certamente podem ser necessários.
Note que nem todo paciente com PKD necessariamente declina para completar a insuficiência renal. O que ainda precisa ser enfatizado é que nem todos com PKD necessariamente progredirão ao ponto de precisarem de diálise. Pacientes com mutação no gene PKD2 obviamente têm uma chance maior de evitar insuficiência renal completa. É por isso que, como um todo, menos da metade dos casos de PKD será diagnosticada durante a vida do paciente, já que a doença poderia ser clinicamente silenciosa.
> Fontes:
> Ravina D1, Gibson RN, Donlan J, et al. Um exame de prevalência de cisto renal por ultrassom: dados de especificidade para doenças císticas renais hereditárias. 1993 de dezembro; 22 (6): 803-7
> KM Thong ACM Ong. A história natural da doença renal policística autossômica dominante: experiência de 30 anos em um único centro. QJM: Revista Internacional de Medicina , Volume 106, Número 7, 1 de julho de 2013, páginas 639–646
> Torres VE, Harris PC, Pirson Y. Doença renal policística autossômica dominante. Lancet 2007 14 de abril; 369 (9569): 1287-301
> Davies F, Coles GA, Harper PS. Doença Renal Policística Re-avaliada: Um Estudo Baseado em População. QJM: um jornal internacional da medicina , volume 79, edição 3, 1 junho 1991, páginas 477–485
> Sistema de Dados Renais dos Estados Unidos. Relatório de dados anuais do USRDS de 2016: Epidemiologia da doença renal nos Estados Unidos. Institutos Nacionais de Saúde, Instituto Nacional de Diabetes e Doenças Digestivas e Renais, Bethesda, MD, 2016.