Nos últimos 15 anos, o pensamento moderno sobre como tratar os estágios iniciais das metástases da próstata vem mudando. Vários estudos estão mostrando que uma minoria de pacientes com metástases em estágio inicial não tem metástases microscópicas difundidas como se acreditava anteriormente. Portanto, uma minoria de homens com menos de cinco metástases ainda pode ser curada com terapia agressiva usando radiação ou cirurgia para erradicar as metástases.
Oligometástases
A possibilidade de alguns pacientes com doença metastática precoce ainda serem curáveis é denominada oligometástase. A curabilidade das oligometástases tem sido comprovada com diferentes tipos de câncer, incluindo cânceres de pulmão , cólon, melanoma e próstata. Alguns indivíduos cujas metástases foram tratadas com cirurgia ou radiação entraram em remissões a longo prazo (Parte II desta série).
Na verdade, é bastante fácil administrar o tratamento a um pequeno número de metástases nodais ou ósseas. A radiação é geralmente mais fácil do que a cirurgia, mas os gânglios linfáticos cancerosos são potencialmente removíveis por meio de uma operação. O fator limitante é o fato desencorajador de que o tratamento pode ser fútil se as micro-metástases não detectadas existirem. Se o último cenário ocorrer, o câncer recairá na linha quando as micro-metástases crescerem o suficiente para serem detectadas.
A outra preocupação é que existe um risco de efeitos colaterais induzidos pelo tratamento.
No entanto, quando a radiação é usada habilmente e apenas alguns pontos são tratados, os efeitos colaterais são geralmente leves. No máximo, 4 ou 5 pontos devem ser tratados. Com um maior número de metástases, a probabilidade de ter micro-metástases é alta. Outra preocupação é que o tratamento de metástases ósseas pode prejudicar a função da medula óssea, que é onde reside o sistema imunológico.
Radiação extensiva ao osso é, portanto, uma idéia muito ruim. No entanto, se a área da medula óssea a ser tratada for pequena, os efeitos a longo prazo no sistema imunológico devem ser insignificantes.
As oligometástases são potencialmente curáveis, mas não podemos determinar com antecedência quais pacientes oligometastáticos serão curados com terapia agressiva. Embora a maioria dos homens com doença oligometastática esteja em remissão completa, apenas uma minoria deles permanece em remissão permanentemente. Portanto, com o estado atual da tecnologia disponível, a única maneira de curar homens que têm oligometástases curáveis é administrar o tratamento a todos que são candidatos em potencial.
Protocolos para o tratamento de oligometástases dependem de radiação ou cirurgia para erradicar todos os locais visíveis da doença. Tanto a terapia de radiação de modulação de intensidade ( IMRT ) como a terapia de radiação do corpo estereotáxico (SBRT) podem ser consideradas. A IMRT tem sido comumente empregada no tratamento de oligometástases localizadas nos linfonodos, enquanto a SBRT é uma opção mais prática (e possivelmente mais eficaz) para o tratamento de metástases ósseas. A IMRT é administrada em pequenas doses durante 6-8 semanas, enquanto a SBRT emprega uma dose mais alta administrada em menos sessões e geralmente é completada em 2 semanas ou menos.
O aumento da eficácia do SBRT pode ser devido ao fato de que as altas doses de radiação administradas em um curto período de tempo induzem uma reação inflamatória que estimula o sistema imunológico do paciente.
Efeito Abscopal
SBRT foi demonstrado para ativar as respostas imunes inatas e adaptativas. Estudos demonstraram que, mesmo com uma única dose ablativa de radiação para o tumor, há um efeito de primo de células T nos vasos linfáticos drenantes. Essa resposta das células T pode criar um benefício antitumoral imunomediado no qual o sistema imunológico do paciente pode então atacar o câncer em outras partes do corpo.
Usar a radiação em um local que resulta no encolhimento do câncer em outra área do corpo é denominado “Efeito Abscopal”.
A terapia hormonal usando Lupron é frequentemente adicionada à radiação para melhorar o efeito anticancerígeno. Lupron potencialmente realiza duas coisas: primeiro, aumenta o efeito mortífero da radiação. Segundo, circula pelo sangue onde pode erradicar a doença micro-metastática em estágio inicial (a quimioterapia adjuvante com Taxotere, que também circula pelo sangue para atacar a doença micro-metastática, também é uma consideração possível).
Resultados usando SBRT
Revisei algumas das teorias básicas sobre como tratar a doença metastática quando existe apenas um número limitado de sítios metastáticos, pode ser benéfico e, em alguns casos, curativo. Na reunião da Sociedade Americana de Oncologia Clínica em 2015, o Dr. Daniel Henderson, do Royal Marsden Hospital, em Londres, relatou sua experiência no tratamento de 21 pacientes com câncer de próstata oligometastático com radiação.
O Dr. Henderson definiu o câncer de próstata oligometastático como de 1 a 3 locais de metástase, ocorrendo tipicamente alguns anos após o tratamento radical da doença primária com cirurgia ou radiação direcionada à próstata. Ele ressaltou em sua apresentação que o tratamento padrão é a terapia de privação androgênica de longa duração (ADT), que é eficaz no controle do câncer, mas tem um impacto negativo na qualidade de vida, pois causa fadiga, ganho de peso, osteoporose, perda muscular flashes e perda de libido.
No estudo, o grupo do Dr. Henderson avaliou quanto tempo eles poderiam atrasar o início da ADT tratando o local metastático com terapia de radiação com feixe estereotáxico (SBRT), na esperança de que o SBRT atrasasse a progressão da doença e evitasse a necessidade do uso de ADT.
Os pacientes que tiveram níveis crescentes de PSA após cirurgia ou radiação prévia foram submetidos à varredura com PET / CT com F-colina. Nenhum dos pacientes recebeu terapia hormonal prévia.
Quando o SBRT foi administrado, uma dose de 30 Gy em 3 frações foi administrada com um sistema Cyberknife. O atraso de tempo antes de haver necessidade de iniciar o ADT foi calculado a partir do tempo do SBRT. O PSA foi verificado a cada três meses e foi realizada varredura adicional com PET / CT com F-colina, conforme necessário.
ADT paliativo para doença metastática
Dos 21 pacientes, 6 receberam 3 a 6 meses de ADT juntamente com o SBRT. A maioria dos homens tinha apenas um sítio oligometastático, e a maioria dos sítios metastáticos estava nos gânglios linfáticos e não nos ossos. No total, houve um total de 8 lesões ósseas e 20 locais de linfonodos tratados. Em um acompanhamento médio de 16,7 meses, 81 por cento (17 pacientes) não necessitaram de qualquer terapia com ADT. A sobrevida mediana livre de ADT é de 28 meses para todo o grupo. Vinte dos pacientes tiveram um declínio no PSA após o tratamento. A redução percentual média no PSA foi de 84 por cento. Não foi observada toxicidade grave por radiação acima do grau 2. A incidência de toxicidade CTCAE grau 1 e 2 (ver abaixo *) foi de 29 por cento (6 pacientes) e 5 por cento (1 paciente), respectivamente. Nenhuma toxicidade de grau 3 ou acima foi observada. No geral, o Dr. Henderson e seu grupo achavam que o SBRT era bem tolerado e vantajoso em retardar o início da terapia hormonal.
Este estudo ilustra como novas oportunidades de tratamento são resultantes do advento de dois novos tipos de tecnologia aprimorada: Primeiro, melhor tecnologia de escaneamento que pode detectar pequenas metástases em um estágio inicial antes que a doença se espalhe para várias áreas do corpo.
E, em segundo lugar, como a radiação mais poderosa é capaz de “esterilizar” o câncer, ao mesmo tempo em que é suficientemente precisa para poupar os órgãos saudáveis próximos de qualquer dano causado pela radioterapia. Essa abordagem agressiva de detectar a doença metastática no estágio mais precoce possível e depois iniciar um protocolo de tratamento agressivo pela administração de doses curativas de radiação provavelmente se tornará mais popular à medida que as pessoas perceberem que essa opção de tratamento existe.
> Fonte:
> Chajon, E., Castelli, J., Marsiglia, H., e De Crevoisier, R. (2017). O efeito sinérgico da radioterapia e imunoterapia: uma parceria promissora, mas não simples. Revisões Críticas em Oncologia / Hematologia , 111 , 124-132.