O teste de PSA, juntamente com o colesterol e outros testes, é um componente comum do exame de sangue que ocorre durante o exame físico anual de um homem. Mas o que você deve fazer se o PSA estiver fora do intervalo normal em seu relatório de laboratório? Se você examinar uma cópia do relatório de laboratório escrito, detalhando seus testes, você pode ter encontrado algumas notas explicativas (veja abaixo) que são frequentemente fornecidas no relatório:
“Este ensaio de PSA não deve ser interpretado como evidência absoluta da presença ou ausência de doença maligna nem deve ser usado isoladamente como um teste de rastreio do cancro. A correlação clínica é necessária.
Concentração elevada de PSA pode apenas sugerir a presença de câncer de próstata até que a biópsia seja realizada. A concentração de PSA também pode ser elevada na hiperplasia prostática benigna ou nas condições inflamatórias da próstata. O PSA geralmente não é elevado em homens saudáveis ou homens com carcinoma não prostático. ”
Verbiage deste tipo sugere que o próximo passo será uma biópsia. De fato, isso implica que uma biópsia é quase uma conclusão precipitada. A biópsia de agulha da próstata para avaliar homens com alto PSA tem sido a abordagem padrão-ouro há 30 anos. Até recentemente, tomar várias amostras de próstata para exame microscópico era a única maneira de detectar o câncer de próstata.
Procedimento de biopsia por agulha aleatória
O procedimento de biópsia por agulha aleatória de 12 núcleos foi ajustado em um procedimento eficiente e pode ser realizado por um urologista em seu consultório.
O homem está posicionado de lado com as pernas puxadas para o peito. Novocain é injetado ao redor da próstata e, em seguida, doze núcleos de agulha de grande calibre são extraídos com uma pistola de biópsia por meio do reto. Os antibióticos são rotineiramente administrados para prevenir a infecção.
Se habilmente realizado, o processo de biópsia leva de 10 a 20 minutos.
Após o procedimento, os homens geralmente apresentam sangramento na urina e no sêmen por algumas semanas. Problemas temporários com ereções podem ocorrer. Apesar dos antibióticos, um pequeno número de homens (cerca de 2%) desenvolverá infecções sérias o suficiente para a hospitalização. Os núcleos removidos da próstata são transportados para serem analisados por um médico especializado chamado patologista. Os resultados estão geralmente disponíveis dentro de dois a três dias.
Interpretando o Relatório de Patologia
O médico que revisa o espécime da biópsia , o patologista, relata a presença ou ausência de câncer nos núcleos removidos da glândula. Quando o câncer está presente, o patologista também relata a quantidade de câncer (número de núcleos contendo câncer) e o grau de câncer. O grau de câncer é um dos aspectos mais confusos do câncer de próstata.
Nos anos 60, um famoso patologista, Dr. Donald Gleason, relatou que o futuro comportamento do câncer de próstata poderia ser previsto pelos padrões celulares vistos ao microscópio. Ele desenvolveu um sistema de classificação que variava de 2 a 10 que previa a probabilidade de o câncer se disseminar (metastatizar). Partes de seu sistema de pontuação Gleason permanecem em uso até hoje. Outros aspectos do sistema evoluíram ao longo do tempo.
A maior mudança foi a descoberta de que os escores de Gleason de 6 ou menos não são malignos. Embora essas “células anormais” tenham algumas das aparências de um câncer, estudos científicos determinaram que Gleason 6 ou menos não metastatiza. Células anormais que não metastatizam devem ser classificadas como tumores benignos, não como câncer.
Uma indústria médica em transição
Infelizmente, a mudança ocorre lentamente no mundo da medicina. Quando você ou um ente querido recebe uma cópia do relatório oficial de patologia e vê a palavra adenocarcinoma, você provavelmente achará isto altamente alarmante. Cerca de um milhão de homens são submetidos a biópsia todos os anos.
Destes 1 milhão de homens, pouco mais de 100.000 deles serão diagnosticados com adenocarcinoma de Gleason 6 (ou inferior).
A indústria do câncer de próstata está finalmente começando a se ajustar à percepção de que os cânceres de grau 6 não são realmente câncer. No entanto, em 2015, apenas cerca de metade dos homens diagnosticados com Grau 6 (50.000 homens) foram colocados em monitoramento ativo de vigilância, em vez de terem cirurgia imediata ou radiação. O fato de 50% dos homens ainda serem submetidos a tratamento radical, arriscando a impotência sexual e a perda do controle urinário (incontinência) para uma condição essencialmente inofensiva, sugere fortemente que a indústria médica precisa melhorar. Como esse tratamento agressivo pode ser justificado à luz do que sabemos agora sobre o grau 6 ou menos de câncer de próstata?
Câncer é uma palavra de quatro letras
Os médicos estão começando a mudar suas mentalidades, mas leva tempo para mudar. Parte do problema é que o câncer é uma palavra de quatro letras. Os rótulos são poderosos, mesmo quando não são verdadeiros. Por exemplo, a palavra racista fornece uma boa analogia. A palavra "racista", quer o termo seja ou não justificado, gruda como cola. Quanto mais as pessoas se defendem, mais culpadas elas aparecem.
Outra mudança poderosa que retarda a realidade é que uma enorme indústria de câncer de próstata, multibilionária, foi construída nos últimos 40 anos. É difícil para os urologistas mudarem seus modos e se absterem de fazer cirurgia. Passar tempo na sala de cirurgia faz parte de sua identidade arraigada. E, realisticamente, até 10 anos atrás, não havia outras opções. O tratamento agressivo poderia ser facilmente justificado em uma época em que todos acreditavam que todo câncer de próstata era fatal. A terapia radical era um requisito universal.
As incertezas do monitoramento
Outra razão pela qual homens com câncer de baixo grau ainda passam por tratamento desnecessário com cirurgia é que pacientes e médicos ainda acham que é a abordagem prudente. Estudos mostram que a biópsia de 12 núcleos não consegue detectar câncer de grau mais elevado (nota 7 a 10) em 25% das vezes! Lembre-se, os núcleos são inseridos na próstata aleatoriamente , sem qualquer conhecimento da localização do tumor. Considerando essa imprecisão, existe um receio razoável de que o câncer de alto grau possa estar escondido na próstata. Às vezes, os homens escolhem se submeter ao tratamento "Só para estar seguro".
Aqueles que escolhem a vigilância ativa provavelmente têm biópsia da próstata a cada dois anos. Eles podem não estar cientes de que seus médicos tentam compensar a imprecisão da biópsia aleatória, repetindo-a repetidas vezes. Embora isso seja desconfortável e levemente arriscado, estudos de longo prazo mostram que essa abordagem é razoavelmente segura. A maioria dos homens cuja doença de grau mais alto foi perdida na biópsia inicial foi detectada por uma biópsia subsequente quando o câncer está em um estágio inicial suficiente para ainda ser curado.
Imaging, alvejado em vez de biópsia aleatória
Em vez de passar pelo procedimento de biópsia aleatória não confiável, os pacientes podem ir para um centro de excelência para a varredura da próstata com ressonância magnética multiparamétrica. Em mãos experientes, usando equipamentos de última geração, o câncer de alto grau pode ser descartado com uma precisão muito maior do que a que pode ser obtida com uma biópsia aleatória de 12 núcleos. Além disso, a ressonância magnética da próstata é relativamente cega para a presença de grau 6 ou menos câncer. Como a doença de baixo grau é “perdida” pela ressonância magnética da próstata, muitos homens são poupados do choque de um diagnóstico desnecessário de câncer.
Existem relativamente poucos centros de imagem em todo o país, talvez 50 a 100, que realizam exames de imagem da próstata com precisão aceitável. Os componentes essenciais para resultados confiáveis são:
- Varredores Multi-Paramétricos de MRI (mpMRI) de 3 Tesla de última geração.
- Técnicos de ressonância magnética que são bem treinados em como realizar adequadamente a imagem da próstata
- Médicos cuidadosamente treinados na interpretação da imagem da próstata. Os avanços na imagem da próstata estão ocorrendo tão rapidamente que até mesmo alguns radiologistas certificados pela placa permanecem inconscientes do que a tecnologia mais recente pode alcançar.
Homens cuja imagem 3p mpMRI não apresenta lesões suspeitas pode considerar a hipótese de abandonar a biópsia e talvez realizar um acompanhamento com imagens adicionais, caso seu PSA permaneça elevado. Quando uma lesão suspeita é detectada, uma biópsia direcionada usando no máximo 3 ou 4 núcleos pode ser direcionada especificamente para a anormalidade.
Interpretação do relatório de ressonância magnética da próstata
O médico que lê o exame resume sua impressão geral das descobertas, que se dividem em três categorias básicas:
- Nenhuma evidência de doença de alto grau (portanto, não há necessidade de uma biópsia).
- Uma lesão suspeita é detectada. (Uma biópsia dirigida é necessária. Se uma doença de alto grau for diagnosticada, um estadiamento adicional seguido de aconselhamento sobre o tratamento é necessário).
- Uma área ambígua é detectada. (Uma biópsia direcionada pode ser considerada ou alternativa, monitoramento contínuo com outro exame em 6 a 12 meses pode ser considerado).
Quando fazer biópsia de lesões ambíguas
A imagem “enxerga” todo tipo de coisas além do câncer, incluindo tecido cicatricial, áreas de inflamação ativa (prostatite) e áreas nodulares de hipertrofia prostática (HPB). As lesões de maior preocupação são as maiores, localizadas na zona periférica da próstata, inchando a cápsula, ou associadas ao aumento do fluxo sanguíneo ou à difusão. Uma lesão ambígua pode requerer biópsia se exames subseqüentes de acompanhamento mostrarem aumento progressivo. A decisão sobre a biópsia de uma lesão ambígua imediatamente ou a continuação do monitoramento com varredura periódica deve ser feita por meio de uma discussão entre o paciente e um médico que entenda essa nova tecnologia.
Pare a seleção de PSA completamente?
Em 2011, devido a preocupações com o diagnóstico exagerado do teste de PSA e a biópsia aleatória imediata, levando a sérios efeitos colaterais de tratamentos desnecessários, a Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA recomendou contra a triagem de PSA de rotina. Estudos mostram que muitos médicos primários levaram essas recomendações a sério e pararam de fazer a triagem. Mas a Força-Tarefa está perdendo o ponto. A triagem de PSA não é o problema. O problema é se precipitar em uma biópsia aleatória imediata sempre que ocorrer uma elevação de PSA. Uma abordagem cuidadosa e gradual que começa com a imagem da próstata e acompanha a biópsia dirigida quando uma anormalidade é detectada pode praticamente eliminar o problema do tratamento excessivo.
Pensamentos finais
O mundo da medicina está se adaptando muito lentamente à forma como a biópsia por agulha aleatória de 12 núcleos leva ao diagnóstico desnecessário de cânceres de grau Gleason 6. Todos os anos, nos Estados Unidos, 100.000 homens são diagnosticados com esses inofensivos “cânceres”. Infelizmente, muitos deles sofrem radiação ou cirurgia desnecessária. O primeiro passo para melhorar os cuidados com homens submetidos a exames de PSA deve ser o uso mais amplo de imagens de última geração, em vez de fazer uma biópsia aleatória.
> Fontes:
> Eggener S, et al. Jornal de Urologia Vol. 185, p. 869, março de 2011.
> Klotz L, et al. Journal of Clinical Oncology Vol. 28, p. 126, janeiro de 2010.
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> Thompson I, et al. New England Journal of Medicine vol. 349, p. 215, Julho de 2003.
> Força Tarefa Preventiva dos EUA. Câncer de Próstata: Triagem. Maio de 2012.
Wilt T, et al. New England Journal of Medicine vol. 367, P. 203, julho de 2012.