A localização anatômica da próstata , situada a milímetros da bexiga e do reto, significa que os urologistas são simplesmente incapazes de cortar uma grande margem ao redor da glândula. Cortar a bexiga ou o reto não é uma opção. Infelizmente, se o câncer de um paciente cresce através da cápsula, ao invés de cortar o câncer, o cirurgião será forçado a cortar o câncer durante a tentativa de remover a glândula.
Quando isso ocorre, é chamado de "margem positiva".
Deixar o câncer para trás é certamente um fracasso sombrio. Afinal, se o câncer não pode ser completamente removido, por que a operação? A realidade é que antes da operação há sempre incerteza sobre a extensão do câncer. Durante a operação, a doença microscópica que está fora da próstata é invisível a olho nu. Lembre-se, a arte da remoção cirúrgica da próstata foi desenvolvida em uma época anterior, quando todos os cânceres eram vistos como fatais e a cirurgia era a única opção disponível. Naquela época, a tecnologia de radiação era decididamente inferior. As taxas de cura foram muito menores com a radiação e os efeitos colaterais tóxicos foram piores.
A imagem moderna com ressonância magnética multiparamétrica 3T realizada antes da cirurgia, embora não seja perfeita, tem o potencial de melhorar consideravelmente o planejamento cirúrgico. Infelizmente, apenas uma minoria dos 70.000 homens submetidos a cirurgia todos os anos se beneficia por ter uma varredura de planejamento cirúrgico antes de fazer uma operação.
Espero que esta política mude.
Devido às circunstâncias anatômicas descritas acima, o câncer, em média, é deixado no corpo do paciente de 10 a 50% do tempo. Uma margem positiva primeiro chama a atenção do paciente alguns dias após a operação. Após a remoção, a próstata é analisada em laboratório por um médico especializado chamado patologista.
A próstata é preparada para avaliação microscópica, primeiramente, colocando-a em um frasco de tinta, para que toda a camada externa da glândula seja coberta. Em seguida, a glândula é cortada horizontalmente em áreas finas, com especial atenção para a área da glândula onde o câncer está localizado. O patologista presta especial atenção à borda da glândula, examinando-a sob um microscópio. Se o tumor é observado "batendo" contra uma área com tinta, isso significa que o bisturi do cirurgião cortou o tumor durante a operação, deixando o tumor para trás no corpo do paciente.
A presença de uma margem positiva pode ser mais ou menos grave, dependendo do escore de Gleason e da extensão das margens positivas. Em geral, o risco médio de recaída futura de câncer em homens com margens positivas é de cerca de 50%. No entanto, quando a pontuação de Gleason é maior ou se as margens positivas são extensas, o risco de recaída futura pode se aproximar de 100%.
Tratamento adicional quando as margens são positivas
Decidir sobre o tratamento adicional após a cirurgia, quando as margens são positivas, pode ser um desafio. Uma opção é simplesmente observar a situação enquanto monitora de perto os níveis de PSA. Essa abordagem é mais atraente quando o escore de Gleason é menor e margens positivas menos extensas estão presentes.
Os homens que permanecem em remissão podem evitar os efeitos colaterais relacionados ao tratamento da radiação. Além disso, nesta era de avanço rápido da tecnologia, os homens que passam por um tratamento atrasado por um aumento de PSA ao longo dos anos podem ser avós em uma era de terapia melhorada, menos tóxica e mais eficaz.
Para homens que decidem perseguir a observação, o monitoramento de PSA deve ser realizado com tecnologia ultrassensível. Então, se o PSA aumenta, o tratamento pode ser iniciado em um estágio muito inicial, quando o PSA ainda é menor que 0,1. As taxas de cura são certamente melhores quando o tratamento é iniciado em um nível mais baixo de PSA.
Quando as margens cirúrgicas são positivas, vários estudos mostram que a radiação imediata na fossa da próstata diminui as taxas de recaída e pode melhorar ligeiramente as taxas de sobrevida em dez anos. No entanto, uma vez que apenas 50% dos homens terão uma recaída, esperar por evidências de um aumento do PSA antes de iniciar a radiação pode ser uma alternativa razoável. Geralmente, o processo de monitoramento consiste em verificar o PSA a cada 3 meses. A radiação é iniciada se o PSA subir acima de 0,1 ou 0,2.
A radiação é o tratamento mais comum para o tratamento de uma recaída local após a cirurgia. Embora a radiação seja frequentemente eficaz, a possibilidade de metástases microscópicas fora da fossa da próstata em outra área do corpo precisa ser considerada. A radiação para a fossa sozinha não será curativa se a doença se espalhar. Infelizmente, uma determinação final sobre a presença ou ausência de metástase microscópica nunca é certa. Nenhuma tecnologia detecta consistentemente doenças microscópicas com 100% de precisão.
Profissionais experientes aprenderam através da experiência que as metástases microscópicas têm maior probabilidade de estar presentes quando o escore de Gleason é alto e quando as margens cirúrgicas positivas são mais extensas. Nessas situações, o campo de radiação provavelmente deve ser expandido para cobrir os gânglios linfáticos. A terapia hormonal com Lupron também é comumente recomendada.
Múltiplas Margens Positivas
Monitorar o câncer de próstata sem tratamento imediato não é apropriado para homens que têm múltiplas margens positivas. Múltiplas margens geralmente significam que o câncer original era grande e de alto grau. Um programa de monitoramento nessa situação é inadequado porque os cânceres agressivos quase sempre se repetem em algum momento. Atrasar o tratamento simplesmente permite mais tempo para o câncer crescer e se espalhar.
Homens com múltiplas margens positivas após a cirurgia devem ser tratados com uma abordagem de tratamento multimodal que inclua radiação, terapia hormonal e possivelmente até mesmo quimioterapia. Basicamente, é hora de fazer um esforço final agressivo para curar a doença. Há uma variação substancial entre os especialistas quanto ao protocolo exato a ser recomendado. No entanto, em geral, os programas de tratamento tendem a imitar a forma como a doença recém-diagnosticada de alto risco é administrada (ver abaixo). Os programas de investigação também estão estudando a adição de agentes hormonais mais poderosos, como Xtandi ou Zytiga, ou a adição de 4 a 6 ciclos de quimioterapia com Taxotere para verificar se as taxas de cura podem ser melhoradas.
É uma boa ideia esperar alguns meses após a operação antes de iniciar o tratamento. Isso proporciona algum tempo de cura e, esperamos, permitirá a restauração do controle urinário antes de iniciar o tratamento. Um atraso maior, na esperança de que a função erétil recomeça, um processo que pode levar até dois anos, geralmente não é prudente. Assumindo que não houve complicações imprevistas, a terapia hormonal com Lupron e Casodex é iniciada e continuada por 12-18 meses. Também é obtida uma consulta com um radioterapeuta experiente, que tenha experiência com o tratamento dos linfonodos pélvicos.
O conselho usual para homens com múltiplas margens positivas é iniciar a radioterapia direcionada à fossa prostática e aos linfonodos pélvicos. Os linfonodos pélvicos são o primeiro ponto de partida para o câncer se ele se espalhar. A radiação começa cerca de 60 dias após o início do Lupron e Casodex. (A terapia hormonal está associada a uma série de possíveis efeitos colaterais, alguns dos quais podem ser diminuídos com medicamentos, dieta e exercícios). Sugiro a todos os homens que considerem a leitura de um artigo que escrevi sobre esse assunto.
Após a conclusão da terapia de radiação e hormonal, a vigilância contínua é necessária. Os níveis de testosterona e PSA são monitorados a cada três meses por dois anos, e a cada seis meses pelos próximos três anos. O monitoramento de testosterona pode parar quando os níveis normais se recuperarem. Todos os homens que tiveram radiação, mesmo aqueles que foram curados, precisarão de monitoramento anual ao longo da vida devido ao risco de tumores secundários da bexiga ou do reto induzidos pela radiação. Embora esses tipos de tumores sejam raros, a detecção precoce leva a uma terapia menos tóxica e mais eficaz.