Seu regime de tratamento será afetado?
Em março de 2016, os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) publicaram diretrizes para a prescrição de opioides para dor crônica fora do tratamento do câncer ativo, cuidados paliativos e cuidados no fim da vida. O relatório de mais de 90 páginas pode ser mais do que a maioria dos pacientes pode ou deseja digerir.
As manchetes foram suficientes para preocupar muitos pacientes com dor crônica , especialmente aqueles que chegaram à conclusão de que os medicamentos de que dependem para alívio da dor e qualidade de vida se tornariam difíceis, se não impossíveis, de se obter.
Resumi as recomendações abaixo e também pedi comentários do médico reumatologista Scott J. Zashin, MD, para ajudar os pacientes com artrite a entender como as diretrizes podem afetá-los.
Diretrizes do CDC para prescrever opióides para dor crônica
Em suma, o CDC afirmou que os pacientes com dor devem receber tratamento que forneça os maiores benefícios em relação aos riscos. Para pacientes com dor crônica a longo prazo, o CDC disse que "Embora os opioides possam reduzir a dor durante o uso em curto prazo, a revisão de evidências clínicas encontrou evidências insuficientes para determinar se o alívio da dor é sustentado e se melhora a função ou a qualidade de vida dos opióides em longo prazo". Embora os benefícios para alívio da dor, função e qualidade de vida com o uso prolongado de opioides para dor crônica sejam incertos, os riscos associados ao uso prolongado de opioides são mais claros e significativos ". Agora, vamos cavar mais fundo.
O CDC agrupou 12 recomendações em três áreas para consideração:
Determinando quando iniciar ou continuar com opioides para dor crônica
1 - A terapia não farmacológica e a terapia farmacológica não opioide são preferidas para a dor crônica. Os médicos devem considerar a terapia com opióides apenas se os benefícios esperados, tanto para a dor como para a função, forem superiores aos riscos para o paciente. Se os opioides forem usados, eles devem ser combinados com terapia não farmacológica e terapia farmacológica não opioide, conforme apropriado.
2 - Antes de iniciar a terapia opióide para dor crônica, os médicos devem estabelecer metas de tratamento com todos os pacientes, incluindo metas realistas de dor e função, e devem considerar como a terapia opióide será descontinuada se os benefícios não compensarem os riscos. A terapia com opióides deve ser continuada somente se houver melhora clinicamente significativa na dor e na função que supere os riscos para a segurança do paciente.
3 - Antes de iniciar e periodicamente durante a terapia com opióides, os médicos devem discutir com os pacientes os riscos conhecidos e os benefícios realistas da terapia com opióides, bem como as responsabilidades dos pacientes e do clínico no manejo da terapia.
Seleção de opiáceos, dosagem, duração, acompanhamento e descontinuação
4 - Ao iniciar a terapia com opioides para dor crônica, os médicos devem prescrever opioides de liberação imediata em vez de opióides de liberação prolongada / longa duração (ER / LA).
5 - Quando os opióides são iniciados, os médicos devem prescrever a menor dose efetiva. Os médicos devem ter cautela ao prescrever opióides em qualquer dose, devem reavaliar cuidadosamente as evidências de benefícios e riscos individuais quando considerarem doses crescentes para ≥50 morfina miligramas (MME) / dia, e devem evitar aumentar a dosagem para ≥90 MME / dia - ou justifique cuidadosamente a decisão de titular a dose para ≥ 90 MME / dia.
6 - O uso de opioides a longo prazo geralmente começa com o tratamento da dor aguda . Quando os opioides são usados para dor aguda, os médicos devem prescrever a menor dose efetiva de opióides de liberação imediata e devem prescrever não maior quantidade do que o necessário para a duração esperada da dor grave o suficiente para exigir opióides. Três dias ou menos serão tipicamente suficientes, enquanto que mais de 7 dias raramente serão necessários.
7 - Os médicos devem avaliar os benefícios e danos (danos, lesões ou eventos adversos) com pacientes dentro de 1 a 4 semanas após o início da terapia com opioides para dor crônica ou antes de aumentar a dose. Os médicos devem avaliar os benefícios e os danos da continuação da terapia com pacientes a cada 3 meses, se não com mais frequência. Se os benefícios não superam os danos da terapia continuada com opióides, os médicos devem se concentrar em outras terapias e trabalhar com os pacientes para reduzir os níveis de opioides a uma dosagem mais baixa ou para diminuir e interromper os opioides.
Avaliação do risco e tratamento de danos do uso de opioides
8 - Antes de iniciar e periodicamente durante a continuação da terapia com opióides, os médicos devem avaliar os fatores de risco para os danos relacionados aos opióides. Dentro do plano de tratamento, os médicos devem incluir estratégias para mitigar o risco, incluindo considerar a oferta de naloxona quando fatores que aumentam o risco de overdose de opiáceos, como histórico de superdosagem, histórico de transtornos por uso de substâncias, doses mais altas de opióides (≥50 MME / dia) ou uso concomitante de benzodiazepínicos, estão presentes.
9 - Os médicos devem rever o histórico de prescrições de substâncias controladas do paciente usando dados do PDMP (Programa de Monitoramento de Medicamentos sob Prescrição Médica) para determinar se o paciente está recebendo doses de opioides ou combinações perigosas que o colocam em alto risco de overdose. Os médicos devem revisar os dados do PDMP ao iniciar a terapia com opióides para dor crônica e periodicamente durante a terapia com opioides para dor crônica, variando de cada prescrição a cada 3 meses.
10 - Ao prescrever opiáceos para dor crônica, os médicos devem usar o teste de drogas na urina antes de iniciar a terapia com opióides e considerar testes de urina pelo menos anualmente para avaliar os medicamentos prescritos, bem como outros medicamentos controlados e drogas ilícitas.
11 - Os médicos devem evitar prescrever medicação para a dor com opioides e benzodiazepínicos concomitantemente sempre que possível.
12 - Os médicos devem oferecer ou organizar tratamento baseado em evidências (geralmente tratamento assistido por medicação com buprenorfina ou metadona em combinação com terapias comportamentais) para pacientes com transtorno de uso de opióides.
O que as diretrizes significam para pacientes com artrite
Pergunta: As diretrizes do CDC para a prescrição de opioides parecem se concentrar em quando iniciar a terapia com opióides em um novo paciente com sintomas de dor. Recomenda-se tentar tratamentos não opioides antes de tomar opióides?
Dr. Zashin: As diretrizes recomendam que tratamentos não opioides sejam experimentados antes de prescrever opioides para dor crônica. Os tratamentos não opioides para dor incluem, mas não estão limitados a, terapia cognitivo-comportamental, tratamento de comorbidades (como depressão e apneia do sono) e tratamentos alternativos que ajudam com dor, incluindo acetaminofeno , AINEs , antidepressivos tricíclicos, SNRIs (como [ Cymbalta] duloxetina ) e anticonvulsivantes (tais como [Neurontin] gabapentina). Os opioides são apropriados para pacientes com artrite quando o controle da dor é necessário e a terapia padrão para o tipo específico de artrite ou tratamentos alternativos de controle da dor não são úteis ou são contraindicados.
Pergunta: As diretrizes enfatizam a avaliação dos benefícios e riscos da terapia com opióides. Isso sugere que a avaliação individual do paciente para benefícios versus riscos é o que é necessário?
Dr. Zashin: O início e o tratamento contínuo da dor do paciente com opioides requerem avaliação individual e reavaliação de sua necessidade dos narcóticos e da quantidade de medicação para dor prescrita.
As avaliações devem rever os benefícios da terapia com opióides, bem como possíveis efeitos colaterais da terapia. As diretrizes não restringem a quantidade de opióides que um médico pode prescrever, mas faz as seguintes recomendações em termos de tratamento da dor crônica que seriam aplicadas a pacientes com artrite com dor crônica. Para dor crônica:
- Use a menor dose efetiva.
- Avalie cuidadosamente se os benefícios superam os riscos, especialmente se a dose for igual ou superior a 50 MME (equivalentes mg de morfina) por dia (por exemplo, 50 mg de hidrocodona [Norco] por dia).
- Evite aumentar a dose para 90 MME / dia ou superior.
Além disso, os pacientes precisam entender que os médicos precisarão vê-los de volta ao consultório dentro de um mês ou antes, se iniciarem opioides para dor crônica - e no mínimo a cada 3 meses para todos os pacientes que estiverem tomando opióides.
Pergunta: O que mais os pacientes devem entender sobre as novas diretrizes?
Dr. Zashin: Os exames de urina para verificar outras substâncias controladas podem ser solicitados antes do tratamento e nas visitas de acompanhamento, pois a combinação de narcóticos com outras substâncias controladas (por exemplo, benzodiazepínicos) pode aumentar o risco de complicações, incluindo, mas não se limitando a problemas respiratórios que podem ser fatais.
The Bottom Line
O CDC afirmou que a diretriz fornece recomendações com base na melhor evidência disponível que foi interpretada e informada pela opinião de especialistas. A evidência científica clínica informando as recomendações é baixa em qualidade, no entanto. Para informar o futuro desenvolvimento de diretrizes, mais pesquisas são necessárias para preencher lacunas de evidências críticas.
De acordo com o CDC, "As revisões de evidências que formam a base desta diretriz ilustram claramente que ainda há muito a ser aprendido sobre a eficácia, segurança e eficiência econômica da terapia opióide de longo prazo. Como destacado por um painel de especialistas em um recente estudo. Oficina patrocinada pelo National Institutes of Health sobre o papel dos analgésicos opiáceos no tratamento da dor crônica, "as evidências são insuficientes para cada decisão clínica que um provedor precisa tomar sobre o uso de opióides para a dor crônica".
À medida que novas evidências se tornam disponíveis, o CDC planeja revisitar a diretriz para determinar quando as lacunas de evidência foram suficientemente fechadas para garantir uma atualização da diretriz. Até que esta pesquisa seja conduzida, as diretrizes de prática clínica deverão ser baseadas nas melhores evidências disponíveis e na opinião de especialistas.
Esta diretriz específica destina-se a "melhorar a comunicação entre médicos e pacientes sobre os riscos e benefícios da terapia opióide para dor crônica, melhorar a segurança e a eficácia do tratamento da dor e reduzir os riscos associados à terapia opioide em longo prazo, incluindo transtorno do uso de opióides". , overdose e morte ", de acordo com o CDC. O CDC também declarou que está "empenhado em avaliar a diretriz para identificar o impacto das recomendações sobre o médico (ou seja, médico) e os resultados dos pacientes, tanto intencionais quanto não intencionais, e revisando as recomendações em atualizações futuras, quando necessário."
O resultado final: As diretrizes foram apresentadas para melhorar o uso seguro do tratamento com opiáceos e para identificar casos de uso indevido. Não é um esforço geral para eliminar a terapia com opioides em uma população apropriada de pacientes.
Se você tomar opióides para dor crônica, inicie uma discussão com seu médico sobre os benefícios e riscos em seu caso individual. Mesmo que você tenha tido essa discussão no passado, faça-a novamente e faça-a periodicamente. A dor não é uma entidade estática - piora e pode melhorar. A comunicação sobre opioides e sobre a dor é responsabilidade do médico e do paciente.
Fontes:
Diretriz do CDC para a prescrição de opiáceos para dor crônica - Estados Unidos, 2016. MMWR. Recomendações e Relatórios. 18 de março de 2016. 65 (1); 1–49.
http://www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/rr/rr6501e1.htm