Quando o exame de sangue de antígeno prostático específico (PSA) foi aprovado em 1994 como uma ferramenta de triagem para a detecção precoce do câncer de próstata, ele foi saudado como um avanço médico que salvaria inúmeras vidas.
Antes disso, a falta de um método sistemático de detecção significava que o câncer de próstata não era frequentemente diagnosticado até que se espalhasse para outras partes do corpo, aumentando muito a probabilidade de ser fatal.
Em todos os anos desde a introdução do teste de PSA, a taxa de mortes por câncer de próstata diminuiu, e os casos de câncer de próstata avançado no momento do diagnóstico caíram 75%.
Confusão e controvérsia
Soa como uma história de sucesso, certo?
Mas apenas uma geração depois, o teste de PSA é objeto de muita confusão e controvérsia. Ganhou uma nota negativa de um painel de especialistas em revisão médica que recomendou contra seu uso rotineiro, e parece ter caído em desuso entre muitos médicos e pacientes.
Isso aconteceu em grande parte porque o PSA encontra muitos tipos de câncer de baixo grau que não são destinados a serem prejudiciais, expondo desnecessariamente muitos homens à preocupação, custo e possíveis complicações do tratamento do câncer.
Como chegamos aqui, e qual o papel, se algum, do PSA no rastreamento do câncer de próstata? O teste ainda vale a pena?
Uso adequado
A resposta curta para essa última pergunta é sim.
O teste de PSA pode fornecer informações valiosas quando usado corretamente.
Enquanto eu e outros urologistas compartilhamos as preocupações sobre o tratamento excessivo de câncer de próstata não letal, muitos de nós acham que as críticas ao teste de PSA foram exageradas.
Quando usado de forma racional, o teste ainda tem valor. Para entender o que quero dizer, vamos voltar um pouco e examinar o que levou à nossa situação atual.
Cancros Indolentes
Primeiro, é importante saber que nem todos os cânceres de próstata são iguais.
Muitos tumores crescem muito lentamente ou não, e causam pouco ou nenhum sintoma . Esses tipos de tumores são chamados de indolentes.
Como o câncer de próstata ocorre principalmente em homens mais velhos - a média de idade no diagnóstico é de 66 anos - e como o tratamento com cirurgia e radiação pode ter efeitos colaterais indesejados, como impotência ou incontinência, o mais lógico a fazer nesses casos de crescimento lento é Fique de olho nas coisas. O termo médico para isso é a vigilância ativa, o que significa exames periódicos e reavaliação da agressividade do câncer.
Quase 100% dos pacientes cujo câncer não se espalhou para fora da próstata vivem pelo menos cinco anos após o diagnóstico. Dito de outra forma, o tempo que levaria para um tumor de próstata indolente progredir e causar danos a esses pacientes, se isso acontecer, é muitas vezes mais longo do que o tempo de vida restante.
Cancros Agressivos
Outros cânceres de próstata, no entanto, são agressivos, de rápido crescimento e potencialmente fatais. Eles exigem tratamento oportuno . Quanto mais cedo eles forem detectados, melhores as chances de sucesso.
Pacientes cujo câncer ainda está relativamente contido em sua próstata e tecidos próximos quando diagnosticados estão quase certos de que estarão vivos em cinco anos.
Mas aqueles cujo câncer de próstata se espalhou para linfonodos distantes, ossos ou outros órgãos têm uma taxa de sobrevida de 29% a cinco anos.
Então você pode ver porque a detecção precoce é importante. Mas é apenas metade da batalha. Ser capaz de prever o curso do câncer de próstata de um paciente - saber se é do tipo de crescimento lento, sem ação, do tipo agressivo, rápido, ou algo intermediário - também é crucial.
Melhorando o teste do dedo
Durante a maior parte do século 20, o único médico com a ferramenta de triagem de câncer de próstata era seu dedo indicador lubrificado com luvas de borracha - o temido exame de toque retal, ou DRE.
Sondar o órgão em busca de sinais de aumento ou nódulos deu uma pista sobre se um tumor estava presente. Mas não foi definitivo, certamente não foi confortável, e não poderia fornecer qualquer informação sobre o curso provável do câncer. Uma biópsia de tecido cirúrgico e outros testes de acompanhamento foram utilizados para essa determinação.
Como você pode imaginar, no momento em que um tumor de próstata era grande o suficiente para ser sentido, provavelmente estava bastante avançado, o que significava que provavelmente não era curável. O DRE dificilmente era um método ideal de detecção precoce.
Então veio o teste de PSA. Ele detecta a quantidade de uma proteína chamada antígeno específico da próstata que é produzida pelas células da próstata e circula na corrente sanguínea.
O nível de PSA é frequentemente elevado em homens com câncer de próstata. A combinação do teste DRE e PSA melhorou dramaticamente nossa capacidade de pegar tumores de próstata precocemente.
As desvantagens do PSA incluem sobrediagnóstico
Mas o teste de PSA também tem várias desvantagens.
Em primeiro lugar, outras coisas além do câncer de próstata podem causar o aumento dos níveis de PSA - condições não cancerosas, como a inflamação da próstata ou o aumento que ocorre com o envelhecimento, por exemplo. Segundo, não há um nível de PSA “normal” claro. Muitos homens com um alto resultado de PSA na verdade não têm câncer de próstata, enquanto alguns com níveis baixos fazem. Terceiro, as taxas “falso-positivas” do teste são altas, causando preocupação desnecessária em pacientes que não têm câncer. E finalmente, o teste de PSA não consegue distinguir entre os cânceres de crescimento lento que não precisam de tratamento e os agressivos que não precisam de tratamento.
A adoção generalizada do teste de PSA a partir da década de 1990 significou que muito mais cânceres de próstata foram detectados em um estágio inicial, antes de qualquer sintoma - uma coisa boa para aqueles que precisavam de tratamento imediato, mas não tão bons para quem não precisava.
As taxas de sobrevivência ao câncer de próstata aumentaram, assim como o número de homens com tumores indolentes que sofreram biópsias desnecessariamente, tiveram sua próstata removida cirurgicamente, sofreram radioterapia e experimentaram os infelizes efeitos colaterais desses procedimentos.
Dois grandes estudos estimaram a taxa de “sobrediagnóstico” do câncer de próstata (a detecção de um tumor sem risco de vida) devido aos resultados do teste de PSA entre 17 e 50%.
E os pesquisadores não encontraram evidências claras de que o rastreamento regular do PSA foi diretamente responsável por uma queda significativa nas mortes por câncer. (O declínio nas taxas de morte por câncer de próstata que mencionei no segundo parágrafo deste artigo pode ser devido a vários outros fatores, incluindo tratamentos melhorados .)
Grupos discordam sobre testes
Então, o que os médicos e pacientes foram deixados para lutar foi um teste que parecia uma sacola mista: detectou muitos cânceres em estágio inicial, se eles precisavam de tratamento ou não, e não parecia estar fazendo muito -se no número de mortes por câncer de próstata.
Em 2008, a Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA, um influente painel de especialistas em cuidados primários e medicina preventiva (mas não em urologia ou câncer), recomendou que homens com 75 anos ou mais não fossem submetidos a exames de PSA. Em 2012, o painel ampliou sua recomendação contra testes de PSA para incluir homens de todas as idades, dizendo que os danos do teste superavam seus benefícios.
Vários outros grupos médicos discordaram, argumentando que pacientes mais jovens com cânceres de próstata potencialmente curáveis e aqueles com risco aumentado (como homens de ascendência africana e aqueles com histórico familiar de câncer de próstata) ainda ganhariam com o teste regular de PSA. Eles alertaram que um declínio na triagem pode causar um retorno aos dias em que o câncer de próstata não foi detectado até seu estágio avançado e incurável.
Sem diretrizes acordadas, médicos e pacientes foram pegos no meio. Os médicos geralmente deixavam a decisão do teste para seus pacientes. As taxas de rastreio do PSA diminuíram, assim como os diagnósticos de cânceres de próstata em estágio inicial (e presumivelmente inconsequentes).
Preocupante, porém, um estudo recente relatou que o número de casos de câncer de próstata recentemente diagnosticados aumentou acentuadamente desde 2007. Embora tenha havido algumas críticas aos métodos do estudo, não é difícil pensar que menos exames de câncer de próstata significam mais casos de câncer de próstata. Cânceres importantes e tratáveis não serão pegos até que se espalhem.
Uma abordagem racional para o teste de PSA
Então, nesse ambiente confuso, o que um paciente deveria fazer? Idealmente, alguém inventaria um teste de rastreio mais inteligente - que não só identifique de forma confiável o câncer de próstata em estágio inicial, mas possa prever com precisão seu curso, esclarecendo se e como tratar.
Felizmente, há testes de triagem aprimorados no pipeline, bem como outros desenvolvimentos que devem ajudar a melhorar a precisão do diagnóstico.
Enquanto isso, aqui está a abordagem para o teste de PSA que eu recomendo e que uso com meus pacientes:
- Obtenha um PSA inicial de “benchmark” aos 50 anos. Seu médico pode solicitar o teste e discutir os resultados com você. Se o resultado do teste, combinado com seu histórico médico e outras informações clínicas, indicar um baixo risco de desenvolver câncer de próstata, o teste de PSA de acompanhamento deve ser repetido a cada cinco anos.
- Se o seu teste inicial de PSA e informações médicas aos 50 anos apresentarem um risco elevado de câncer de próstata, mas você não tiver sintomas, você deve fazer um exame a cada dois anos usando um dos exames de sangue mais inteligentes que mencionei anteriormente (os testes 4Kscore ou Prostate Health Index ) e, possivelmente, uma ressonância magnética da próstata. Converse com seu médico sobre essas opções. Com base nos resultados de acompanhamento desses testes, você e seu médico podem decidir juntos quais etapas adicionais, se houver, são necessárias.
- Se, aos 60 anos, seu nível de PSA estiver abaixo de 2 nanogramas por mililitro, sua chance de desenvolver câncer de próstata agressivo no restante da vida é muito pequena - 1 ou 2%. Nesse ponto, é seguro repetir o teste de PSA com muito menos frequência do que a cada cinco anos ou interromper completamente o teste.
Com essa abordagem de senso comum, ainda podemos pegar cânceres de alto grau que precisam de tratamento, além de reduzir a probabilidade de diagnosticar tumores de baixo grau que não são prejudiciais, mas que causariam preocupação e tratamento desnecessários.
O Dr. Klein é presidente do Glickman Urological & Kidney Institute da Cleveland Clinic, o segundo programa de urologia do país, segundo o US News & World Report.
> Fontes:
> Barocas DA, Mallin K, Graves AJ et al. Efeito da recomendação da USPSTF Grau D contra a triagem para câncer de próstata em diagnósticos de câncer de próstata incidente nos Estados Unidos. J Urol . 2015 Dez; 194 (6): 1587-93.
> Barry MJ, Nelson JB. Pontos de vista opostos: pacientes apresentam câncer de próstata mais avançado desde as recomendações de rastreamento da USPSTF. J Urol . 2015 Dez; 194 (6): 1534-6.
> Catalona WJ, D'Amico AV, Fitzgibbons WF, et al. O que a Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA perdeu em sua recomendação de rastreamento do câncer de próstata. Ann Intern Med . 17 de julho de 2012; 157 (2): 137-8.
> Moyer VA, LeFevre ML, Siu AL, et al. Rastreio do cancro da próstata: Declaração de recomendação da Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA. Ann Intern Med . 17 de julho de 2012; 157 (2): 120-34.
> Folha de fatos do Programa de Vigilância, Epidemiologia e Resultados Finais (SEER): Câncer de próstata. Instituto Nacional do Câncer. Acessado em http://seer.cancer.gov/statfacts/html/prost.html