O uso indevido do termo “câncer” tem implicações trágicas. Os cânceres reais requerem ação, intervenção médica agressiva com o objetivo de salvar uma vida. Mas considere o caos potencial criado por dizer a alguém que tem câncer quando é falso. Essa horrível calamidade está ocorrendo a 100.000 homens todos os anos nos Estados Unidos em homens submetidos a uma biópsia por agulha e são informados de que têm câncer de próstata com um grau de Gleason 6.
Mas imagine as implicações: E se a variedade Gleason 6 de câncer de próstata não for realmente um câncer?
Gleason 6 e Câncer?
A decisão de categorizar Gleason 6 como câncer foi feita na década de 1960; Os médicos então pensavam que as células pareciam cancerosas sob o microscópio. Agora, a realidade que surge é que o Grau 6 não é realmente um câncer. No entanto, mudar a mentalidade sobre algo que tem sido rotulado de câncer desde a década de 1960 tem sido difícil. Muitos médicos da indústria da próstata continuam recomendando tratamento radical para Gleason 6.
Grau 7 e acima são cancros reais
Parte da confusão está relacionada ao fato óbvio de que outros graus de câncer de próstata ( Gleason 7 e acima ) certamente existem e são ocasionalmente fatais. A natureza inócua de Gleason 6 é constantemente confundida com os cânceres de alto grau, os que levam à mortalidade em cerca de 30.000 homens anualmente.
O problema tem sido a falta de estudos científicos cuidadosos projetados para vincular precisamente a pontuação original de Gleason, determinada no momento do diagnóstico, a uma morte por câncer que ocorre com frequência mais de uma década depois.
Devido à falta de consciência de que um problema existiu, houve um longo atraso na realização dos estudos necessários.
Esse atraso também é em parte devido à natureza de crescimento lento do câncer de próstata. Até mesmo o subgrupo de homens que morrem de câncer de próstata normalmente vive com ele por dez a vinte anos antes de sucumbir.
Com um longo intervalo de tempo entre o diagnóstico e a morte, os pesquisadores não estavam à procura de um subtipo de câncer de próstata que não causasse a morte. Portanto, os resultados de tais estudos só agora estão se tornando disponíveis.
O que a palavra “câncer” realmente significa?
Já que estamos tentando fazer uma distinção precisa entre Gleason 6 e tipos mais elevados de câncer de próstata, vamos esclarecer o que a palavra “câncer” realmente significa: células humanas com capacidade de metástase são cancerosas. Células cancerosas com a capacidade de se espalhar para fora da próstata e em outro órgão são metastáticas . Uma vez que as células metastáticas chegam em outro órgão, elas começam a proliferar e a se transformar em tumores. Quando esses tumores atingem um certo tamanho, eles começam a causar mau funcionamento desse órgão. Quando o mau funcionamento do órgão é grave, o processo se torna fatal.
Caracterizações de diferentes cânceres
Os cancros são classificados pelo seu local de origem, o tamanho do tumor e o grau. Por exemplo, os cancros do pulmão, cérebro e próstata comportam-se de forma muito diferente, simplesmente porque são originários de diferentes órgãos. Não importa qual órgão estamos falando, quanto maior o tumor, mais perigoso é provável que ele se comporte.
Tumores maiores são mais perigosos porque têm maior probabilidade de abrigar elementos de grau mais alto.
Os tumores agressivos têm características distintas que podem ser visualmente distinguidas das células tumorais de baixo grau. Este serviço é realizado por um médico treinado chamado patologista.
"Grau" é uma análise visual especializada da aparência das células cancerosas sob o microscópio. A classificação pode ser usada para prever a probabilidade de futuras metástases. Atualmente, a precisão da determinação da graduação é ainda mais aprimorada com o uso de testes genéticos que rastreiam genes específicos que são conhecidos por estarem associados a comportamentos mais agressivos.
Evolução do pensamento atual sobre o câncer de próstata
Antes da triagem do PSA e da biópsia por agulha se tornarem prevalentes no início da década de 1990, o câncer de próstata era freqüentemente diagnosticado após a metástase.
O câncer de próstata metastático é indiscutivelmente perigoso e mortal. Através de muitos anos de cuidados com homens com câncer de próstata metastático, os médicos desenvolveram uma mentalidade defensiva: uma preocupação prevalente e abrangente sobre a gravidade do câncer de próstata. Naturalmente, essa atitude de preocupação repercutiu em sua atitude em relação ao câncer de próstata em estágio inicial, quando ele começou a se tornar comum devido ao uso crescente de triagem por PSA e biópsias por agulha. Assim, por muitos anos, os médicos têm erroneamente assumido que todos os cânceres de próstata em estágio inicial se tornarão metastáticos se não forem tratados.
Como podemos saber que o subtipo Gleason 6 do câncer de próstata não vai se espalhar?
Estudos que avaliaram o resultado a longo prazo de homens com Gleason puro 6 foram finalmente concluídos. Esses estudos tiveram que ser realizados em pacientes cirúrgicos porque a remoção cirúrgica da próstata permite uma avaliação microscópica completa de toda a glândula. A cirurgia é a única maneira de confirmar que a biópsia original com agulha, mostrando o Grau 6, era precisa e que uma área de doença de alto grau não estava sendo perdida.
Removendo toda a próstata para que possa ser cuidadosamente examinado por um patologista é a única maneira de ter certeza de que 100 por cento do câncer na próstata é verdadeiramente de grau 6. Agora, vários grandes estudos retrospectivos envolvendo milhares de homens observaram mais de 10 pós-operatório de anos completos. A constatação consistente é que o grau 6 não metastatiza.
Os médicos fizeram um grande erro?
O câncer de próstata é diagnosticado por uma metodologia estranha e única. Doze biópsias de agulha dirigidas aleatoriamente são esfaqueadas através da parede retal para a próstata, sem qualquer tentativa de direcionar uma anormalidade específica. Esse estranho processo funcionou razoavelmente bem porque a próstata é uma glândula relativamente pequena, mais ou menos do tamanho de uma noz. A desvantagem é que, como as punhaladas são aleatórias, elas podem perder o câncer de próstata de grau mais alto (Gleason 7 ou acima).
O câncer de próstata é freqüentemente multifocal ; Isso significa que os tumores podem estar localizados em mais de uma seção da próstata. Estes tumores diferentes podem ser de diferentes graus. Uma área pode ser Gleason 6 e outra área pode mostrar Gleason 8. Portanto, quando as agulhas são colocadas aleatoriamente na glândula, é possível que a biópsia detecte apenas Gleason 6 quando Gleason 8 também estiver presente. Estudos realizados até o momento indicam que cerca de um em cada quatro homens que se submeteram a uma biópsia por agulha aleatória de 12 núcleos bem executada, mostrando Gleason 6, na verdade, não detectaram doença de alto grau em algum outro local da próstata.
Baseando-se apenas nessa técnica de biópsia aleatória, os médicos poderiam ser levados a acreditar que um paciente só tem Gleason 6 quando, em alguns casos, o grau é realmente maior. Esta é a fonte original da falsa crença de que Gleason 6 pode metastatizar. Homens diagnosticados com "Gleason 6", que foram submetidos a tratamento, e mais tarde tiveram uma recaída de câncer, levaram os médicos a acreditar que as próprias células cancerosas de Gleason 6 tinham metastizado. Agora sabemos que as recorrências, as que se pensava serem provenientes de Gleason 6, estavam realmente ocorrendo apenas em homens que tinham Gleason 7 ou câncer de próstata mais alto que estava escondido em outra área da próstata e não foi detectado pela biópsia original da próstata. .
Maneiras tradicionais de compensar a imprecisão da biópsia
Para se certificar de que a mortalidade por câncer de próstata é minimizada, a abordagem padrão tem sido recomendar cirurgia radical ou radiação a todos, “apenas para estar seguro”. Tratar todos cobre completamente a possibilidade de doença não diagnosticada e elimina a responsabilidade médica do médico se recaída ocorre no futuro. Infelizmente, nos últimos 20 anos, essa política agressiva levou a tratamentos desnecessários em mais de dois milhões de homens e o tratamento pode causar impotência e incontinência.
Agora que os médicos estão percebendo as desvantagens de recomendar o tratamento para todos, outra opção chamada vigilância ativa vem ganhando aceitação. Nos últimos 10 anos, a vigilância ativa tornou-se cada vez mais aceita como uma maneira viável de gerenciar homens selecionados com o câncer de próstata Gleason 6. A vigilância ativa é aceita pela Rede Nacional de Atenção Integral (NCCN), pela Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO) e pela American Urological Association (AUA) como uma forma padrão de tratamento de Gleason 6.
Homens que são inicialmente diagnosticados com Grau 6 são monitorados de perto com verificação freqüente do seu PSA. Eles também são submetidos a biópsias periódicas com agulha de 12 núcleos a cada poucos anos, na tentativa de detectar qualquer doença de alto grau que possa ter sido perdida na biópsia inicial. A política de testes de PSA e biópsias periódicas é certamente pouco atraente, mas o tratamento radical com cirurgia ou radiação tem efeitos ainda piores. No entanto, apenas recentemente, novas técnicas de varredura estão se tornando disponíveis que fornecem uma alternativa à biópsia aleatória.
Imagem por ressonância magnética e biópsia
As biópsias são desagradáveis e, às vezes, causam infecções ou sangramento com risco de vida. Embora a biópsia aleatória tenha sido considerada o padrão ouro para o diagnóstico de câncer de próstata, como ela se compara à imagem moderna com ressonância magnética multiparamétrica?
Esta questão foi exaustivamente testada em um grande estudo envolvendo 600 homens com altos níveis de PSA que se voluntariaram para realizar uma ressonância magnética multiparamétrica, uma biópsia aleatória e uma biópsia de saturação para testar qual abordagem era a mais precisa (uma biópsia de saturação envolve 30+ agulhas a próstata sob anestesia e é a maneira mais precisa para diagnosticar o câncer de próstata). Em comparação com a biópsia de saturação, a biópsia aleatória detectou 75 por cento dos homens que tinham uma doença de maior grau. A ressonância magnética multiparamétrica detectou 90% dos homens com câncer de próstata clinicamente significativo.
Este estudo demonstrou claramente que a ressonância magnética multiparamétrica bem executada é substancialmente mais precisa que a biópsia aleatória . Infelizmente, a maioria dos urologistas , o tipo de médicos que são responsáveis pela supervisão de candidatos a vigilância ativa, ainda são treinados apenas no método de biópsia aleatória para estadiamento e monitoramento do câncer de próstata.
Conclusão
Homens com Gleason 6 não têm câncer no verdadeiro sentido da palavra. Não há risco de metástase . Até recentemente, uma grande desvantagem da vigilância ativa era a necessidade de repetir a biópsia aleatória periodicamente. O advento da ressonância magnética multi-paramétrica parece ser uma alternativa muito superior. Atualmente, um homem diagnosticado com Gleason 6 tem a opção de embarcar em um programa de vigilância sem a necessidade de biópsias de agulha de 12 núcleos periódicas.