Um teste perfeito para o câncer de próstata deve detectar o câncer de próstata de alta qualidade com precisão, evitando o diagnóstico exagerado de câncer inofensivo de baixo grau (a variedade Gleason 6). Em 2011, a Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA (USPSTF) recomendou contra testes adicionais de PSA em homens saudáveis por causa do aumento desenfreado do tratamento de cânceres de baixo grau.
O problema era tão descontrolado que a única solução que puderam encontrar foi desestimular o rastreio do PSA. No entanto, nos últimos cinco anos desde que essas recomendações iniciais foram feitas, tornou-se aparente que a causa real do diagnóstico excessivo é a biópsia por agulha aleatória de 12 núcleos , não o PSA.
Infelizmente, uma biópsia aleatória de 12 núcleos continua a ser a abordagem padrão em homens com PSA elevado. No entanto, a tecnologia desenvolvida recentemente oferece uma alternativa para fazer uma biópsia aleatória. Acontece que a imagem com ressonância magnética multi-paramétrica (Mp-MRI) é um excelente substituto para a biópsia aleatória. A grande coisa sobre mp-MRI é que ele detecta com precisão o câncer de próstata de alto grau sem mais de diagnosticar o tipo inofensivo de câncer de próstata (Grau 6). Uma série de novos estudos pertinentes a este tópico foram apresentados na reunião da American Urology Association (AUA) de 2016 em San Diego. Este artigo analisa esses estudos importantes, sugerindo que a imagem da próstata em centros de excelência usando ressonância magnética multi-paramétrica 3T identifica com precisão o câncer de alto grau e tem vantagens sobre a biópsia aleatória.
Os estudos por trás dos testes de diagnóstico do câncer de próstata
Como o principal problema com a triagem de PSA é que quase sempre leva diretamente a uma biópsia aleatória de 12 núcleos, o primeiro estudo que gostaria de apresentar se refere aos perigos potenciais da biópsia aleatória.
Resumo MP53-13 de autoria da Dra. Alaina Garbens, analisou a frequência com que os homens foram hospitalizados após uma biópsia aleatória.
Ela analisou as taxas de admissão hospitalar de 61.910 homens submetidos a biópsia aleatória em Ontário, Canadá, entre janeiro de 2006 e dezembro de 2013. Este estudo avaliou as taxas de mortalidade e taxas de internação hospitalar nos primeiros 30 dias após a biópsia da próstata.
Eles descobriram que a chance de morrer de uma biópsia era uma em dez mil. A taxa de internação hospitalar nos primeiros 30 dias após a biópsia foi de 3,5 por cento. Desse 3,5 por cento, três quartos dos homens foram admitidos para o tratamento de uma infecção. Como uma nota lateral deste estudo, o Dr. Garbens também notou que o número de biópsias sendo realizadas caiu 30,6% em comparação com o número de biópsias realizadas antes das recomendações da USPSTF.
Dois estudos de adição apresentados na AUA analisaram mais detalhadamente como as recomendações da USPSTF estão afetando o tipo de câncer que está sendo diagnosticado. Ambos os estudos mostram um aumento considerável no grau de câncer sendo diagnosticado desde que a USPSTF fez sua recomendação de renunciar à triagem.
Resumo O documento MP39-04 do Dr. Carl Olsson relatou que as recomendações da USPSTF em 2011 foram publicadas recomendando que os médicos desistissem do teste de PSA - mais homens sendo diagnosticados com câncer de alto grau:
Ano | Homens Gleason 8 a 10 |
2010 2011 | 14,8% 14,8% |
2013 | 19,7% |
2014 | 25,4% |
Claramente, a porcentagem de homens diagnosticados com câncer de próstata de alto grau está aumentando constantemente.
Resumo PD09-03 de autoria do Dr. Glen Gejerman também comparou a distribuição de notas de novos casos diagnosticados antes e depois das recomendações da USPSTF. Ele avaliou 2513 homens que foram biopsiados em 2011 e 1665 que foram biopsiados em 2014. A mediana do escore de Gleason mudou de 6 em 2011 para 7 em 2014. Os escores High Gleason (8-10) foram diagnosticados em 19 por cento das biópsias de 2014 9 por cento das biópsias realizadas em 2011.
Os estudos anteriores indicam que as recomendações da USPSTF de abdicar do rastreamento do PSA estão reduzindo o número de homens submetidos ao rastreamento do PSA.
O efeito líquido é uma redução no diagnóstico de Gleason 6 - uma forma de baixo grau de câncer de próstata de homens submetidos a uma biópsia. Este foi o efeito pretendido das recomendações da USPSTF. Quando a USPSTF fez suas recomendações de volta em 2011, não havia alternativa para fazer uma biópsia aleatória de 12 núcleos para avaliar homens com altos níveis de PSA. Assim, para reduzir o grave problema do diagnóstico exagerado de doenças de baixo grau, a USPSTF tomou a decisão de desestimular o rastreio do PSA.
O que isto significa: Esta recomendação pode ter feito sentido em 2011. No entanto, agora há uma nova tecnologia que fornece uma alternativa viável para fazer uma biópsia aleatória.
Os próximos seis estudos listados na reunião de urologia de 2016 mostram que a ressonância magnética multi-paramétrica seguida de uma biópsia dirigida detecta com precisão o câncer de próstata de alto grau e reduz consideravelmente o problema do diagnóstico excessivo de grau 6.
Resumo MP16-17 de autoria do Dr. Yasukaza Nakanishi avaliaram a precisão de fazer uma biópsia direcionada de lesões suspeitas detectadas com uma ressonância magnética multi-paramétrica 3T (mp-MRI) da próstata. Ele comparou os resultados de uma biópsia direcionada com os resultados obtidos por meio de uma biópsia aleatória de 14 núcleos. Em seu estudo, ele avaliou 202 homens com altos níveis de PSA com uma ressonância magnética multi-paramétrica (Mp-MRI). Todas as lesões suspeitas detectadas por mp-MRI (PI-RADS-3 acima) foram alvo. Câncer de alto grau foi definido como escore de Gleason ≥4 + 3 ou comprimento máximo de câncer ≥5 mm. Eles descobriram que uma biópsia direcionada detectou 88% dos homens com câncer significativo e 97% dos homens com doença igual ou superior a Gleason 8.
Abstract PD15-08 de autoria de Drs. Peter Choyke e Peter Pinto avaliaram as causas subjacentes da falta de doenças de alto grau por biópsia direcionada em 1003 homens. Eles relataram que uma biópsia alvo perdeu a doença de Gleason 7 em 11 por cento dos homens e perdeu Gleason 8 ou superior em 2 por cento. A reavaliação das imagens de Mp-MRI desses pacientes mostrou que dois terços deles tinham uma lesão visível que foi perdida pelo médico que interpretava o exame. Em quase todo o restante, o médico que fez a biópsia por agulha simplesmente perdeu a lesão. Apenas 1% dos homens tinham um câncer realmente invisível à ressonância magnética. Em outras palavras, na maioria dos casos, a falha da biópsia-alvo em encontrar câncer foi devida à leitura abaixo do ideal da ressonância magnética ou ao alvo sub-ótimo pelo médico que fez a biópsia por agulha. Aparentemente, a imagem está funcionando bem, mas um paciente precisa estar ciente de que não será confiável, a menos que seja habilmente implementado por médicos treinados e experientes.
Resumo PD15-11 de autoria do Dr. Amanda Lu avaliou o valor preditivo negativo de mp-MRI em comparação com a biópsia aleatória. “Valor preditivo negativo” significa a probabilidade de perder o câncer quando ele está presente. Homens com PSA elevado, cuja mp-MRI não apresentou lesões agressivas, foram submetidos a uma biópsia aleatória de 12 núcleos. Dos 53 homens com um Mp-MRI mostrando nenhuma lesão, apenas 3,8 por cento foram encontrados para estar abrigando câncer que era clinicamente significativo (Gleason≥7), conforme determinado pela biópsia de 12 núcleos.
Resumo MP21-15 de autoria do Dr. Jan Philipp Radtke comparou a precisão de detecção do mp-MRI com a cirurgia. Ele avaliou 120 homens submetidos à biópsia de fusão dirigida por Mp-MRI antes da cirurgia. A mp-MRI detectou 110 (92 por cento) das lesões significativas em comparação com os achados patológicos após a cirurgia. Destes, a biópsia de fusão diagnosticou 80% dessas lesões de alto grau. Novamente, isso ilustra a necessidade de ter médicos habilidosos e experientes para fazer a biópsia alvo.
Resumo MP53-02 de autoria do Dr. Joseph Mahon analisou os registros de 395 homens com um PSA elevado para a presença de câncer de próstata subjacente. Todos os homens foram submetidos a uma RM de Mp antes da biopsia aleatória. Homens sem quaisquer lesões significativas detectadas no mp-MRI ou com lesões de baixo grau que não eram câncer (PI-RADS 1-2) foram avaliados. Cento e sessenta e nove homens preencheram esses critérios e foram incluídos no estudo. Todos eles foram submetidos a uma biópsia aleatória de 12 núcleos. No geral, o câncer de próstata foi observado em 54 (32 por cento) homens, dos quais 47 (88 por cento) foram Gleason 6 ou Gleason unifocal 3 + 4. Doença significativa, Gleason 4 + 3 foi diagnosticada em 10 por cento dos homens e Gleason 4 + 4 em 2 por cento. Em outras palavras, o valor preditivo negativo de um mp-MRI normal neste estudo particular foi de 88 por cento.
Abstract MP53-15 da autoria de Drs. Peter Choyke e Peter Pinto avaliaram a precisão da biópsia de fusão mp-MRI em uma revisão multi-institucional. Os homens do estudo foram submetidos a uma Mp-MRI inicial seguida por biópsia de fusão que foi seguida por uma biópsia aleatória de 12 núcleos. O tipo de câncer de próstata diagnosticado foi subdividido em três categorias: Baixo risco (Gleason 6 ou baixo volume Gleason 3 + 4 = 7), Intermediário-Risco (alto volume Gleason 3 + 4 = 7) e Alto Risco (Gleason de 4 + 3 ou superior).
Um total de 395 homens virgens de biópsia foram identificados em 4 instituições participantes. A biópsia de fusão diagnosticou mais doença de alto risco do que a biópsia de 12 núcleos (22,3% vs 20,3%). Além disso, a biópsia de fusão detectou 18 por cento menos casos de Gleason 6 (15,7 por cento vs 19,2 por cento). A biópsia de fusão só perdeu quatro homens com risco intermediário e um com alto risco que foram diagnosticados por biópsia aleatória.
O que isto significa: os seis estudos anteriores mostram que a biópsia de fusão dirigida por mp-MRI diagnostica doença de alto grau, pelo menos tão bem quanto a biópsia aleatória, se não melhor. Mas a vantagem real da MP-MRI em relação à biópsia aleatória é a menor taxa de detecção de câncer de baixo grau. A outra beleza do mp-MRI é que alguns homens podem abrir mão da biópsia. Nos homens que requerem uma biópsia, muito menos núcleos de biópsia são necessários.
O estudo final da reunião da AUA pertinente a este tópico aborda a questão do custo.
Resumo MP53-14 de autoria dos drs. Peter Choyke e Peter Pinto, do Instituto Nacional do Câncer, em Bethesda, exploraram o custo-efetividade da ressonância magnética da próstata em comparação com a biópsia aleatória. O custo para 100 homens submetidos a biópsia aleatória de (US $ 1.410 por homem) é de US $ 141.035. A biópsia aleatória seria falsamente negativa em 13 homens e falsamente positiva em 24 homens.
O custo de um Mp-MRI de US $ 633 e biópsia por fusão de RMN de US $ 2.138. O custo total da obtenção inicial da próstata por ressonância magnética em 100 homens com apenas pacientes com lesão alvo submetidos a uma biópsia dirigida, foi determinado em US $ 107.961,69, dado que 70 homens seriam submetidos à RM de próstata isolada, e 30 homens teriam uma biópsia alvo subseqüente. Dentro do grupo de homens submetidos apenas à ressonância magnética da próstata, 7 homens teriam resultados falsamente negativos e 9 teriam resultados falsamente positivos. A biópsia global de fusão custaria 25% menos do que a realização de uma biópsia aleatória.
O que isto significa: Informações sobre imagens de próstata da reunião anual de urologia indicam que a ressonância magnética multi-paramétrica 3T identifica com precisão o câncer de alto grau. As vantagens sobre a biópsia aleatória são muitas: uma menor incidência de diagnóstico de Grau 6, menor custo, menos homens que necessitam de biópsia e menos complicações da biópsia. A única ressalva a ter em mente é que um Mp-MRI adequadamente realizado requer equipamentos de última geração e médicos experientes e bem treinados que leiam os exames. Portanto, até que essa tecnologia se torne mais difundida, talvez seja necessário viajar para outra cidade para garantir que você faça a varredura em um centro de excelência.