Não se pode realmente falar de forma inteligente sobre o câncer de próstata sem um conhecimento prático do exame de sangue do PSA . A maioria das pessoas está familiarizada com o uso de PSA para diagnosticar o câncer de próstata em um estágio inicial. Existem, no entanto, outros usos importantes para o PSA.
Os papéis variados do PSA
O PSA desempenha vários papéis diferentes. O mais familiar é o rastreio do cancro. Também é usado para encenar homens recém-diagnosticados.
Por exemplo, homens com baixo risco têm um PSA abaixo de 10. Homens de risco intermediário têm um PSA de 10 a 20. Homens de alto risco têm níveis de PSA acima de 20. O PSA também pode ser usado para detectar uma recaída de câncer após a cirurgia ou radiação. A doença recorrente pode se comportar de maneira indolente ou pode estar crescendo rapidamente. O que é interessante é que a taxa de aumento do PSA, o tempo que leva para dobrar, fornece uma visão profunda de quão agressivamente o câncer se comportará no futuro. O tratamento pode, portanto, variar da observação à radiação ou crioterapia à terapia de privação de testosterona com Lupron e até mesmo à quimioterapia.
Monitoramento de PSA após cirurgia ou radiação
O PSA é vital para a detecção de câncer recidivante após cirurgia ou radiação. Normalmente, após a cirurgia, o PSA deve cair para um nível indetectável. Mesmo pequenos aumentos de PSA são uma indicação de possível recorrência do câncer. Após a radiação , supondo que a doença tenha sido curada, o PSA geralmente permanece abaixo de 1,0 indefinidamente.
No entanto, com radiação existem exceções. Primeiro, os níveis de PSA geralmente declinam lentamente após a radiação, às vezes levando vários anos para atingir seu ponto mais baixo. Segundo, aumentos temporários no PSA podem ocorrer, especialmente após o tipo de radiação do implante de sementes. Aumentos de PSA não cancerosos, denominados "PSA Bumps", podem se desenvolver após 1 a 4 anos, criando consternação sobre a possibilidade de recidiva do câncer.
Acredita-se que o PSA Bump resulte de uma reação imune retardada na próstata. A boa notícia é que um PSA Bump pode realmente estar associado a taxas de cura mais altas. A má notícia é que interpretar erradamente um inchaço como uma recorrência pode assustar os homens (e seus médicos) a iniciar a terapia hormonal desnecessária.
Definindo os diferentes tipos de recidivas
Quando uma recidiva do câncer é confirmada, a taxa de duplicação do PSA indica a agressividade do tumor. Por exemplo, o PSA que requer mais de 12 meses para dobrar, representa uma recorrência muito baixa - uma que pode até não requerer tratamento. Por outro lado, o câncer que requer menos de três meses para dobrar está se comportando de maneira agressiva. Em última análise, o tratamento da doença recidivada é guiado por três coisas: a categoria de risco original antes da cirurgia ou radiação ( Baixo versus Intermediário vs. Alto ), o tempo de duplicação do PSA e a localização do câncer recidivante determinada da melhor forma possível , ou pelo que um médico experiente em câncer de próstata supõe.
O tempo de duplicação do PSA
A seleção do tratamento é fortemente influenciada pela taxa de aumento do PSA. Por exemplo, se o PSA dobra em menos de três meses (ou até menos de seis meses), provavelmente é necessário um tratamento agressivo de combinação com Lupron mais radiação (ou criocirurgia em homens previamente tratados com radiação).
Se a taxa de duplicação do PSA for entre seis e 12 meses, uma abordagem de tratamento menos agressiva apenas com radiação, criocirurgia isolada ou Lupron intermitente seria razoável. Alguns homens com uma doença recidivada de PSA têm uma condição que cresce tão lentamente e nenhum tratamento é necessário. Este é o caso quando leva mais de um ano para o PSA dobrar.
Tempos de duplicação de PSA entre seis e 12 meses
E quanto às situações “intermediárias” nas quais a doença recorrente parece estar localizada na próstata ou fossa prostática, os linfonodos são claros, a categoria de risco original era de risco intermediário e o tempo de duplicação do PSA é entre seis e 12 meses?
Deve um homem com câncer de próstata ter tratamento local sozinho com radiação ou crioterapia? E quanto ao intermitente Lupron sozinho? Devemos fazer radiação com um curso de curta duração de Lupron? A melhor resposta é que não sabemos realmente. Em uma situação como essa, os pacientes devem se familiarizar com todos os possíveis efeitos colaterais de cada um desses diferentes cursos de ação. A preferência pessoal é uma técnica de seleção perfeitamente razoável.
Tempos de Dobra PSA Muito Rápidos
Um rápido tempo de duplicação de PSA, digamos, três meses ou menos, é uma indicação poderosa de uma situação potencialmente fatal. Mesmo que os exames possam ser claros, o tratamento deve ser agressivo. Mesmo usando tratamento não ortodoxo pode ser garantido. Novos agentes como Zytiga ou Xtandi podem ser considerados. Estudos recentes também indicam que os homens têm melhor sobrevida quando tomam seis ciclos de Taxotere juntamente com Lupron.
A categoria de risco original
Em geral, o tratamento deve ser mais agressivo (consistindo de uma combinação de Lupron e radiação linfonodal pélvica) se a categoria de risco original for de alto risco . O tratamento deve inclinar-se para uma abordagem menos agressiva - apenas crioterapia, apenas radiação ou Lupron sozinho - se a categoria de risco original for de baixo risco .
Procurando pela localização do câncer
Homens com PSA crescente após a cirurgia ou radiação devem inicialmente passar por exames de imagem padrão na tentativa de determinar a localização do câncer. Infelizmente, exames “padronizados”, como tomografia computadorizada e ressonância magnética, freqüentemente não detectam câncer recorrente, especialmente se o PSA tiver menos de 10. A PET melhorada com acetato de C11 ou colina pode detectar a localização da doença recorrente com níveis muito mais baixos de PSA. Infelizmente, esses exames PET são tão novos que a cobertura de seguro pode estar indisponível.
As varreduras “padrão” comumente usadas são:
- A ultrassonografia com Doppler colorido ou a ressonância magnética multi-paramétrica pode ser usada para procurar câncer residual na fossa cirúrgica após a cirurgia ou na próstata em homens previamente tratados com radiação.
- Ressonância nuclear magnética (RNM) ou tomografia computadorizada (TC) pélvica são usados para verificar a disseminação para os linfonodos pélvicos.
- Os exames ósseos de tecnécio são o padrão antigo. Novos exames de osso PET F18, no entanto, são preferíveis porque podem detectar cânceres muito menores do que os exames ósseos de tecnécio.
Quando as varreduras não mostram metástases após a cirurgia
Geralmente, os homens que eram de baixo risco ou risco intermediário antes da cirurgia e que desenvolvem um aumento de PSA com um tempo de duplicação entre seis e 12 meses terão taxas de cura razoavelmente boas com a radiação de resgate na fossa da próstata. Alternativamente, homens que estão nervosos sobre os efeitos colaterais da radiação podem considerar a supressão do PSA com Lupron intermitente administrado por seis meses. Homens que têm um tempo de duplicação mais rápido, com menos de seis meses, por exemplo, provavelmente deveriam ter radiação nos nódulos pélvicos combinados com uma duração um pouco mais longa de Lupron, digamos de 12 a 18 meses. Homens que eram de alto risco devem considerar definitivamente a radiação do nó com 12 a 18 meses de Lupron. Eles podem até considerar a adição de agentes mais poderosos, como Zytiga, Xtandi ou Taxotere.
Quando as varreduras são claras após a radiação
Para um aumento do PSA após a radiação, uma das abordagens mais populares é congelar o câncer residual na próstata com criocirurgia. Esta abordagem tornou-se ainda mais popular com o advento de melhores exames que permitem ao criocirurgião sub-seleccionar uma parte da glândula e tratar o cancro com tratamento focal em vez de tratar toda a próstata. Os efeitos colaterais com a crioterapia focal são muito mais leves em comparação ao congelamento de toda a glândula e dramaticamente menos tóxico do que tentar remover cirurgicamente a próstata. A remoção cirúrgica da próstata após a radiação quase nunca deve ser considerada devido às taxas extremamente altas de incontinência e impotência.
Outra alternativa nesta situação é dar Lupron intermitentemente. Isso suprimirá efetivamente a doença local e isso é uma consideração razoável em homens com tempo de duplicação de seis meses se a categoria de risco original fosse de Baixo Risco ou Risco Intermediário . Homens que têm recaídas locais, mas que originalmente eram de Alto Risco, provavelmente são mais bem servidos por uma tentativa agressiva de curar a doença com criocirurgia ou implantação de sementes, em vez de simplesmente suprimir a doença com Lupron por si só.
Lupron sozinho após a cirurgia ou radiação quando as varreduras estão claras
Como sugerido acima, se as varreduras foram concluídas e a localização da recaída parece ser local, os homens também têm a opção de tratar a doença recidivada com Lupron. O Lupron por si só, no entanto, tem vários efeitos colaterais e quase nunca é curativo. Mesmo assim, o controle da doença há mais de dez anos é comum. Para reduzir os efeitos colaterais, o Lupron pode ser usado de forma intermitente. Um protocolo intermitente típico consiste em tratamento administrado por seis a 12 meses após o qual o Lupron é interrompido. Com o tempo, a testosterona se recupera e o PSA começa a subir. Um segundo ciclo de Lupron é iniciado quando o PSA retorna à linha de base do PSA original ou até o intervalo de três a seis, o que for menor. O Lupron intermitente tem sido uma abordagem padrão para o gerenciamento de homens com recaída de PSA por mais de 20 anos. O Lupron sozinho é a abordagem mais lógica se uma tentativa de cura não for viável usando radiação ou crioterapia.
Juntando Tudo
Portanto, para resumir, em situações mais favoráveis, quando as varreduras indicam que o câncer não se espalhou para os linfonodos, o tratamento apenas com criocirurgia ou radiação é razoável, desde que a categoria de risco anterior e o tempo de duplicação do PSA sejam favoráveis. Naturalmente, mesmo quando as varreduras não mostram metástases, a possibilidade de metástases microscópicas nos linfonodos pélvicos deve ser considerada. A doença microscópica é muito mais provável em homens que têm rápido tempo de duplicação de PSA ou que eram de alto risco no momento em que foram diagnosticados com câncer de próstata. Nestas situações, a adição de radiação linfonodal pélvica profilática, além de um curso prolongado de Lupron é aconselhável.
O processo de seleção de tratamento para homens com recaída de PSA é complexo. O processo começa construindo um perfil do paciente usando a categoria de risco original, o tempo de duplicação do PSA e os achados da varredura. Infelizmente, a localização do câncer recorrente pode permanecer incerta, mesmo depois de fazer as melhores digitalizações. Quando este é o caso, a extensão da doença pode exigir uma estimativa do profissional com base no tempo de duplicação do PSA e na categoria de risco original. Apesar de todas essas dificuldades e incertezas, a boa notícia é que uma ampla variedade de opções de tratamento está disponível. Para a maioria dos homens, a doença pode ser controlada a longo prazo e alguns casos podem ser curados. A perspectiva geral é otimista. Mesmo para aqueles que não são curados, a grande maioria será capaz de manter sua doença sob controle por anos, se não décadas, com o tratamento.