Vigilância, Cirurgia ou Radiação Ativas? O que dizem os estudos
Devido à ausência de estudos comparativos bem desenhados, a seleção de tratamento para câncer de próstata tem sido altamente controversa. No entanto, em outubro de 2016, dois artigos de referência publicados no New England Journal of Medicine relatam resultados de 10 anos de 1.643 voluntários audazes que se permitiram ser aleatoriamente alocados (parecidos com “canudinhos”) para tratamento com cirurgia, radiação ou atividade ativa. vigilância.
O primeiro estudo comparou os resultados de sobrevida em 10 anos, enquanto o segundo estudo acompanhante utilizou questionários para comparar o desfecho qualidade de vida. Primeiro, discutiremos a questão da sobrevivência. Em seguida, discutiremos as implicações da qualidade de vida.
A importância do design do estudo
Encontrar voluntários para participar de uma terapia alocada aleatoriamente, ao invés de escolher o tratamento, é difícil de realizar. Não é surpresa que este seja o único estudo já publicado desse tipo. No entanto, a randomização é essencial para garantir que os pacientes em cada um dos três grupos sejam igualmente saudáveis e tenham um tipo equivalente de câncer de próstata. Sem uma garantia de paridade entre os grupos, os resultados do estudo seriam indignos de confiança.
Comparando-se ao estudo
O principal valor de um estudo randomizado é que os pacientes com câncer recém-diagnosticados podem obter informações precisas sobre como as três abordagens de tratamento mais comuns se comparam.
No entanto, para fazer comparações precisas, o perfil de um paciente deve ser semelhante aos pacientes que participaram do estudo. Então, vamos rever o perfil dos participantes do estudo. Suas idades variaram de 50 a 69 anos, com a média de idade sendo 62 anos. O PSA médio foi de 4,6. Em um quarto dos homens, o médico podia sentir um nódulo na próstata com o dedo.
Nove em cada dez homens tinham níveis de PSA inferiores a dez (embora houvesse alguns pacientes com níveis de PSA entre 10 e 20). Três quartos dos homens tinham Gleason 3 + 3 = 6., um quinto tinha Gleason 7 e um em cada cinquenta dos homens tinha pontuações de Gleason de 8 a 10.
Monitoramento Com Vigilância Ativa
Monitorar qualquer coisa chamada "câncer" fica mal com pacientes e médicos. É uma ideia relativamente nova e a metodologia ainda está evoluindo. O método de monitoramento neste estudo baseou-se quase exclusivamente no PSA . O uso de biópsias de acompanhamento ou exames de imagem com ressonância magnética multiparamétrica não foi recomendado, o que é incomum para os padrões atuais. Ao longo dos 10 anos do estudo, quase metade dos homens no grupo de vigilância teve cirurgia ou radiação que não é incomum. A filosofia básica por trás da vigilância ativa é observar os homens de perto, e se o câncer crescer, aplique um tratamento curativo antes que o câncer se espalhe.
O impacto do tratamento na sobrevida
O principal design do estudo foi responder a uma questão - sobrevivência. Quando os homens ouvem pela primeira vez que têm câncer, a maioria é consumida com pensamentos sobre como evitar a mortalidade precoce. Se a sobrevivência é a prioridade, este estudo relata claramente que a abordagem de tratamento não faz diferença .
Nos três grupos, o resultado foi o mesmo. Apenas 1% dos homens (um total de 17 homens) morreram de câncer de próstata nos primeiros 10 anos. Esse número é ainda menor se considerarmos qual teria sido o desfecho se os homens com Gleason 7 e / ou um nódulo palpável fossem excluídos do estudo. Nos primeiros 10 anos, houve apenas seis mortes em homens com Gleason 6 e um exame retal normal (os seis homens foram igualmente distribuídos entre os três grupos). O impacto do tratamento na mortalidade, pelo menos durante os primeiros 10 anos, parece irrelevante.
O que sobre metástases?
Mas e depois de 10 anos?
Esta não é uma questão de alta prioridade em homens que estão empurrando 70; homens em seus 80 anos são mais propensos a morrer de causas não relacionadas. Mas é certamente uma questão relevante para os homens que estão em seus 50 anos. O estudo relata um risco ligeiramente maior de desenvolver metástases para o grupo de homens que estavam em vigilância em comparação com a cirurgia imediata ou radiação. Especificamente, apenas 29 homens, 13 que foram operados e 16 que receberam radiação, estavam vivendo com metástases após 10 anos; enquanto 33 homens em vigilância tinham metástases . Isso calcula um risco 3% maior de metástases com vigilância em comparação à cirurgia ou radiação imediata. Não é uma diferença muito grande, mas certamente consequencial se você for um dos homens azarados nos 3%.
O impacto das metástases na sobrevivência
Como pelo menos 50% dos homens que desenvolvem metástases acabarão morrendo de câncer de próstata, de acordo com este estudo, parece que os homens que são tratados com vigilância ativa terão uma taxa de mortalidade ligeiramente maior (talvez 1 a 2% maior) que ocorrem de 10 a 20 anos após o diagnóstico, comparados aos homens que se submetem a cirurgia imediata ou radioterapia. No entanto, este fato deve ser tomado com um grande grão de sal, considerando que as técnicas de vigilância utilizadas foram inadequadas pelos padrões modernos. Como mencionado acima, os homens foram observados apenas com o PSA. Eles não tinham varredura regular com ressonância magnética multiparamétrica , nem qualquer triagem de biópsias aleatórias foi realizada em uma base programada. Esses pacientes ficaram muito bem para se defenderem sozinhos. Considerando esse incrível nível de negligência, um aumento na taxa de metástase de apenas 3% parece bastante baixo.
Tecnologia de Vigilância Melhorou Dramaticamente
Há outra razão convincente para acreditar que a maior taxa de metástase relatada neste estudo superestima o perigo de fazer vigilância ativa. O perfil dos homens admitidos neste estudo não é típico do tipo de homem normalmente recomendado para vigilância ativa. Mais de um quarto dos homens neste estudo tinham escores de Gleason de 7 ou acima, um nódulo palpável detectado no exame de toque retal de sua próstata, ou ambos. Este é um tipo de perfil de câncer muito mais agressivo do que o normalmente recomendado para o monitoramento.
Melhorias tecnológicas com cirurgia ou radiação?
Antes de deixarmos nossa discussão sobre sobrevivência e passarmos à discussão sobre qualidade de vida, tenho mais uma observação a oferecer. Eu critiquei a metodologia do estudo confiando apenas no monitoramento do PSA como inadequado. Mas e as técnicas de cirurgia ou radiação? Esperaríamos uma taxa de cura maior usando a tecnologia de 2016 em comparação com o que os homens deste estudo receberam? A resposta curta é não. Embora estudos de cirurgia robótica relatem cura mais rápida, as taxas de cura e as taxas de recuperação sexual e urinária não melhoraram. Com relação à radiação de feixe externo, as taxas de cura e os efeitos colaterais com a IMRT moderna estão na mesma faixa.
Qualidade de vida importa se a sobrevivência é a mesma
A busca da vigilância ativa só faz sentido quando interpretada por meio de uma perspectiva de qualidade de vida. A única razão para renunciar ao tratamento curativo é a preocupação bem fundamentada de que a função sexual e urinária normal será seriamente prejudicada. Se o tratamento não tivesse efeitos colaterais, todos poderiam ter tratamento; os homens poderiam seguir em frente com suas vidas e esquecer o monitoramento além do cheque periódico do PSA. No entanto, vamos abordar os problemas mais comuns relacionados ao tratamento, o risco de impotência e incontinência.
Questionários antes e depois do tratamento
No estudo acompanhante que avaliou a qualidade de vida, todos os participantes foram questionados sobre sua função sexual e controle urinário antes do tratamento, 6 e 12 meses após o tratamento, e anualmente a partir de então. Nesta comparação, a cirurgia foi facilmente identificada como a pior opção do ponto de vista de qualidade de vida. Antes do tratamento, apenas 1% dos homens apresentava incontinência urinária e necessitava de absorventes. Mas isso aumentou para 46 por cento 6 meses após a cirurgia e melhorou lentamente para 17 por cento 6 anos depois. Seis anos após a radiação, por outro lado, apenas 4% dos homens precisavam de um absorvente. Oito por cento dos homens em vigilância precisaram de um absorvente (lembre-se que cerca de 50 por cento dos homens em vigilância ativa foram submetidos a cirurgia ou radioterapia tardia).
O impacto do tratamento na função sexual
Acho que a maneira mais concisa de comunicar os achados do estudo sobre função / impacto sexual é fornecer uma citação direta do estudo:
“No início do estudo, 67% dos homens relataram ereções firmes o suficiente para o coito, mas aos 6 meses caíram para 52% no grupo de monitoramento ativo, para 22% no grupo de radiação e para 12% no grupo de cirurgia. A função erétil permaneceu pior no grupo de cirurgia em todos os momentos, e embora tenha havido alguma recuperação para 21 por cento em 3 anos, essa taxa diminuiu novamente para 17 por cento em 6 anos. A taxa em 6 anos para o grupo de radiação foi de 27 por cento. A taxa no grupo de monitoramento ativo foi de 41% em 3 anos e 30% no ano 6. ”
Embora haja um declínio inevitável da função sexual ao longo do tempo nesses homens relativamente idosos, os resultados ainda mostram que a cirurgia tem um impacto negativo muito maior do que a radiação ou a vigilância ativa. Como apontado no estudo, um terço dos homens nessa faixa etária já é impotente antes do tratamento. Como homens previamente impotentes não podem se tornar mais impotentes com a radiação, e outros efeitos colaterais sérios foram raros, parece haver pouca motivação para evitar a radiação no subgrupo de homens com impotência pré-existente.
Conclusões destes dois estudos de referência
Primeiro, as taxas de sobrevivência com vigilância ativa são iguais a cirurgia imediata ou radiação de até 10 anos. Para garantir a segurança e as taxas de sobrevivência além dos 10 anos, os homens que contemplam a vigilância ativa devem descartar a presença de qualquer doença de grau Gleason de 7 ou acima com uma ressonância magnética multiparamétrica no início do estudo seguida por exames anuais. Segundo, as taxas de sobrevivência com radiação são equivalentes à cirurgia, mas com muito menos efeitos colaterais urinários e sexuais. Além de seus efeitos colaterais sexuais, a radiação é notavelmente bem tolerada. Se o tratamento for considerado necessário, a radiação é uma maneira muito melhor de tratar o câncer de próstata do que com a cirurgia.