Como existem três categorias diferentes de risco de câncer de próstata recém-diagnosticado - baixo, intermediário e alto - o tratamento ideal varia. Em geral, nossa abordagem é recomendar a vigilância ativa para pacientes de baixo risco, implantes de sementes para homens com doença de risco intermediário e um implante de sementes e terapia adicional para homens na categoria de alto risco . Essas decisões surgiram com base em pesquisas que compararam os resultados entre os diferentes tratamentos.
Cirurgia ou radiação de feixe?
No entanto, muitos especialistas discordam. Tradicionalmente, apenas dois tipos de opções terapêuticas, cirurgia ou radioterapia, são apresentados por cirurgiões e radioterapeutas, os médicos que geralmente gerenciam homens com câncer de próstata. Vigilância ativa ou sementes radioativas, também conhecidas como braquiterapia, são freqüentemente deixadas fora da discussão.
Durante anos, o foco tem sido o debate entre cirurgia e radiação, a pergunta é: "Uma opção é melhor?" E por "melhor", queremos dizer: qual tratamento tem as taxas de cura mais altas e o menor impacto na urinária e sexual função?
Há muito se suspeita que a cirurgia e a radiação têm resultados similares, mas faltam comparações científicas de qualidade para determinar se uma é ligeiramente melhor que a outra. Portanto, tanto os pacientes quanto os médicos confiaram no raciocínio emocional e pessoal sobre a tomada de decisões informadas e racionais.
No entanto, os homens que procuram respostas são agora abençoados com um novo e importante desenvolvimento - a publicação de um ensaio clínico aleatório e comparativo comparando cirurgia, radiação e vigilância ativa.
Estudos randomizados são especiais porque respondem a uma pergunta específica prospectivamente, reforçando a eliminação de vieses, um problema generalizado com estudos retrospectivos (mais de noventa e nove por cento dos estudos comparando cirurgia e radiação são retrospectivos).
A razão pela qual há tão poucos estudos prospectivos é que os pesquisadores têm que encontrar pacientes que estejam dispostos a ter seu tratamento selecionado aleatoriamente. No julgamento discutido abaixo, os homens tiveram que “desenhar palhas” figurativamente para determinar quem seria submetido a cirurgia, radiação ou vigilância em um processo chamado “randomização”.
Numerosos estudos retrospectivos já existem, tentando comparar os resultados de radiação e cirurgia. Eles estão poluídos, no entanto, por muitos fatores confusos, um exemplo é a idade desigual dos pacientes. Normalmente, os homens mais jovens são alocados para cirurgia e os homens mais velhos são tratados com radiação.
Comparações como estas são injustas porque é bem conhecido que os homens mais jovens têm melhores resultados, independentemente do tipo de tratamento administrado. Até agora, como os únicos “dados científicos” foram dados retrospectivos derivados de grupos desiguais, os médicos foram livres para escolher qualquer estudo retrospectivo que apoiasse seu viés pessoal para defender a posição de que um tratamento é superior ao outro.
Vigilância Ativa
Então, por que não existem dados prospectivos comparando cirurgia, radiação e vigilância ativa? Primeiro, esses testes são muito caros. Centenas de homens precisam ser monitorados por mais de dez anos.
Em segundo lugar, é difícil encontrar homens que estejam dispostos a desenhar canudos para a seleção do tratamento. Terceiro, uma vez que os testes demoram tanto para amadurecer, projetar esse teste requer um brilho visionário para garantir que a pergunta respondida pelo estudo ainda seja relevante daqui a 15 anos.
Tão difícil quanto aleatória, estudos prospectivos são para financiar e executar, eles são desesperadamente necessários. A ausência de estudos randomizados quase sempre leva a controvérsias e indecisões. Sem informações definitivas, a seleção do tratamento acaba sendo conduzida principalmente por considerações financeiras - o tratamento que paga o melhor se torna o mais popular.
Portanto, a recente publicação de vários estudos randomizados comparando diretamente os resultados do tratamento para cirurgia, radiação e vigilância ativa é de fato histórica. Estes são eventos marcantes que nos permitem finalmente conhecer a verdadeira linha de fundo.
Em setembro de 2016, o New England Journal of Medicine publicou um artigo intitulado "Resultados de 10 anos após o acompanhamento, cirurgia ou radioterapia para câncer de próstata localizado". Neste estudo, 1650 homens foram aleatoriamente designados para vigilância ativa, cirurgia ou radiação, e seguidos por dez anos. O tipo de homens que participaram do estudo era típico do homem médio que é diagnosticado com doença em estágio inicial por meio de triagem do PSA . Sua mediana de idade foi de 62 anos. A mediana do PSA foi de 4,8.
Três quartos dos homens não tinham nada palpável no exame digital da próstata e um quarto tinha uma anormalidade palpável. Pouco mais de três quartos dos homens foram Gleason seis. Um quinto dos homens foram Gleason pontuação 7 e um dos quarenta homens tiveram um alto escore de Gleason, de 8 a 10.
Depois de concordar em participar do estudo , os homens foram alocados para cirurgia imediata, radiação imediata ou vigilância ativa. Aqueles que foram designados para vigilância tiveram sua doença monitorada regularmente para que o tratamento pudesse ser iniciado conforme necessário.
Durante o período subseqüente de 10 anos de observação, aproximadamente metade dos homens em vigilância foi submetida a tratamento tardio com cirurgia ou radiação. Curiosamente, a maioria dos homens na vigilância que optaram pelo tratamento o fizeram por razões emocionais, em vez de racionais. Em outras palavras, eles decidiram fazer o tratamento, embora na maioria dos casos não houvesse evidência de que a doença estava progredindo.
Todos os três grupos de tratamento foram monitorados quanto à mortalidade relacionada ao câncer de próstata. Depois de dez anos, houve 17 mortes relacionadas ao câncer de próstata distribuídas uniformemente entre os três grupos - uma taxa de 1% em cada grupo -, enquanto 169 mortes ocorreram de outras causas além do câncer de próstata. Nove das 17 mortes ocorreram em pacientes que tiveram um escore de Gleason basal de 7 ou superior. A mortalidade foi relatada em 8 homens com Gleason 6, mas desde que este estudo foi desenhado há muitos anos, o diagnóstico baseou-se em biópsia aleatória em vez de imagem com ressonância magnética multi-paramétrica. Múltiplos estudos demonstraram claramente que a biópsia aleatória perde doença de alto grau com muito mais frequência do que a ressonância magnética multiparamétrica.
A mais importante retirada deste estudo foi que, entre os três grupos, não houve diferença nas taxas de mortalidade em 10 anos.
Take away do estudo
Assim, de acordo com esses dados novos e muito confiáveis, as taxas de mortalidade em dez anos permanecem estatisticamente as mesmas, independentemente de o paciente escolher cirurgia, radioterapia ou vigilância ativa. E quanto a qualidade de vida? Um artigo complementar ao descrito acima também foi publicado no New England Journal na mesma data, relatando resultados de qualidade de vida para cada um dos três tratamentos relacionados à função sexual e urinária. Em relação à função sexual, dois terços dos homens no estudo eram potentes antes de receber terapia. Após um ano, as porcentagens de homens que retiveram a potência, isto é, tinham ereções “firmes o suficiente para o intercurso”, foram as seguintes:
- Vigilância ativa = 49 por cento
- Radiação de feixe externo = 38 por cento
- Prostatectomia radical = 15 por cento
Um ano após o embarque no estudo, os homens também foram questionados sobre a presença ou ausência de vazamento urinário exigindo o uso de absorventes. Um por cento dos homens relatou o uso de absorventes antes do início do estudo. Os problemas decorrentes do excesso de micção noturna foram os mesmos nos três grupos e permaneceram assim após o tratamento. Depois de um ano, a porcentagem daqueles que usaram almofadas foram:
- Vigilância ativa = 4 por cento
- Radiação de feixe externo = 4 por cento
- Prostatectomia radical = 26 por cento
Combinando os resultados dos dois estudos acima, podemos agora responder à questão de qual tratamento tem as taxas de cura mais altas com o mínimo de efeitos colaterais? Cirurgia, radiação e vigilância ativa, todos têm o mesmo resultado de sobrevivência, mas a vigilância ativa sai com o mínimo de efeitos colaterais .
Uma desvantagem a ser observada em relação ao braço de vigilância ativa no ensaio acima foi que a progressão do câncer, ou seja, a incidência de metástase foi menos prevalente nos homens submetidos a cirurgia ou radiação em comparação com os homens que estavam em vigilância - 13 versus 16 versus 33 homens, respectivamente. Portanto, se ignorarmos totalmente a qualidade de vida e definirmos “taxas de cura” como “liberdade de progressão do câncer”, ao invés de “sobrevivência”, o grupo de vigilância é um pouco pior do que os grupos de cirurgia ou radiação, sem qualquer diferença entre cirurgia e radiação .
No entanto, como observado acima, um problema com a interpretação de testes que foram projetados de 15 a 20 anos atrás é que eles contam com tecnologias potencialmente desatualizadas. As taxas de cura para cirurgia e radiação mudaram muito pouco, se houver, nos últimos 15 anos.
No entanto, a tecnologia de monitoramento para homens em vigilância ativa foi grandemente melhorada com o advento de imagens precisas com ressonância magnética multiparamétrica. A imagiologia moderna reduz muito o risco de perder uma doença insuspeita de alto grau, um problema comum associado ao monitoramento que depende da vigilância com biópsias aleatórias. Atualmente, a tecnologia multi-paramétrica de ressonância magnética pode garantir uma categorização precisa para reduzir o risco de progressão do câncer para homens que desejam seguir a vigilância ativa.
Implantes Radioativos de Sementes
Outro avanço tecnológico substancial tem sido a constatação de que o implante de sementes radioativas resulta em taxas de cura mais altas do que a radiação de feixe padrão. Em outro estudo publicado recentemente, comparando os resultados de radiação isolada versus radiação mais um implante de semente, as taxas de cura com implantação de sementes mostraram-se substancialmente mais altas. Todos os homens neste estudo tinham tipos desfavoráveis de câncer de próstata de risco intermediário ou alto risco.
Cinco anos após o tratamento, a taxa de cura apenas para radiação foi de 84 por cento, enquanto a taxa de cura para radiação e sementes foi de 96 por cento. Depois de nove anos, a vantagem para as sementes foi ainda mais acentuada. Sem sementes, a taxa de cura foi de apenas 70 por cento, enquanto 95 por cento dos homens que receberam a combinação de radiação mais sementes permaneceram curados.
Claramente, os implantes de sementes aumentam substancialmente as taxas de cura. Há um novo teste adicional que examina como os implantes de sementes se comportam sozinhos, sem qualquer radiação de feixe. Este estudo estudou 558 homens randomizados entre radiação mais sementes versus sementes sozinho. A pontuação média de Gleason foi de 7 e PSA foi geralmente inferior a 10. Cinco anos após o tratamento, a taxa de cura foi idêntica em ambos os grupos 85 e 86 por cento, respectivamente.
Os efeitos colaterais de longo prazo, no entanto, foram menores apenas com sementes, 7% contra 12% dos homens que receberam a combinação. Este ensaio mostra que a radiação adicionada às sementes é desnecessária e mais tóxica do que a radiação de sementes dada por si só.
Interpretando Dados
O que você, como paciente, deve tirar desses dados? Considerando as 3 categorias de câncer de próstata, para aqueles que se enquadram no perfil, a vigilância ativa é, em geral, o melhor passo inicial para homens com doença de baixo risco. Tem menos efeitos colaterais e o mesmo resultado de mortalidade daqueles que escolhem cirurgia ou radiação. Agora que temos uma maneira precisa de rastrear esses homens para doenças de alto grau com ressonância magnética multiparamétrica, a vigilância ativa torna-se uma opção ainda mais atraente.
Homens com câncer de próstata intermediário e de alto risco devem ser tratados com um implante de sementes. A necessidade de radiação de feixe suplementar deve ser seriamente questionada. Agora, com dados confiáveis para apoiar essas abordagens menos invasivas, tanto a incerteza quanto a consternação em torno da seleção do tratamento podem ser bastante atenuadas.
> Fontes:
> American Cancer Society. Taxas de sobrevivência para câncer de próstata.
> Cooperberg MR. Vigilância ativa de longo prazo para o câncer de próstata: respostas e perguntas. J Clin Oncol. 2015; 33 (3): 238-40.
> Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA, et al. Resultados de 10 anos após o acompanhamento, cirurgia ou radioterapia para câncer de próstata localizado. N Engl J Med. 2016