Medicare e certas companhias de seguros privados de saúde pagam internações de seus beneficiários usando um sistema de pagamento de DRG . Cada vez que você é internado em um hospital, esse hospital atribui um DRG a essa admissão. O hospital recebe uma quantia fixa pelo DRG, independentemente de quanto dinheiro ele realmente gasta tratando você. Se um hospital pode efetivamente tratar você por menos dinheiro do que o Medicare paga pelo seu DRG, então o hospital ganha dinheiro com a hospitalização.
Se o hospital gastar mais dinheiro cuidando de você do que o Medicare o do seu DRG, o hospital perde dinheiro com a hospitalização.
Saiba mais sobre isso em “ DRG 101: O que é um DRG e como funciona? "
Para descobrir quanto um hospital é pago por uma hospitalização em particular, você deve primeiro saber o que o DRG foi designado para essa hospitalização. Além disso, você deve saber a taxa combinada do hospital. Ligue para o departamento de faturamento, contabilidade ou gestão de casos do hospital e pergunte qual é a taxa combinada do Medicare.
Descobrir quanto dinheiro um hospital recebe por um determinado DRG
Cada DRG recebe um peso relativo baseado na quantidade média de recursos necessários para cuidar de um paciente atribuído a esse DRG. Você pode pesquisar o peso relativo do seu DRG em particular baixando um gráfico fornecido pelo Centers for Medicare and Medicaid Services seguindo estas instruções:
- Vá para esta página da web no site do CMS.
- Role para baixo até o final da página. Localize a área intitulada "Downloads".
- Download da tabela 5.
- Abra o arquivo que exibe as informações como uma planilha do Excel (o arquivo que termina com “.xlsx”.)
- A coluna rotulada "pesos" mostra o peso relativo de cada DRG.
O peso relativo médio é de 1,0. DRGs com um peso relativo inferior a 1,0 são menos intensivos em recursos para tratar e são geralmente menos dispendiosos para tratar. Os DRG com um peso relativo de mais de 1,0 geralmente requerem mais recursos para tratar e são mais caros para tratar. Quanto maior o peso relativo, mais recursos são necessários para tratar um paciente com esse DRG.
Para descobrir quanto dinheiro seu hospital recebeu por sua hospitalização, você deve multiplicar o peso relativo do seu DRG pela taxa combinada do seu hospital. Aqui está um exemplo com um hospital que tem uma taxa combinada de $ 6.000 quando o peso relativo do seu DRG é de 1.3:
US $ 6.000 X 1,3 = US $ 7.800. Seu hospital recebeu US $ 7.800 pela sua hospitalização.
Como funciona a taxa combinada de um hospital?
Como os custos dos recursos de saúde e o trabalho variam em todo o país e até mesmo de hospital para hospital, o Medicare atribui uma taxa combinada diferente a cada hospital que aceita o Medicare. Por exemplo, um hospital em Manhattan, na cidade de Nova York, provavelmente tem custos trabalhistas mais altos, custos mais altos para manter sua instalação e custos de recursos mais altos do que em um hospital em Knoxville, Tennessee. O hospital de Manhattan provavelmente tem uma taxa combinada maior do que o hospital de Knoxville.
Outras coisas que os fatores Medicare na determinação da taxa combinada do hospital incluem ou não é um hospital de ensino com residentes e estagiários, seja ou não em uma área rural, e se ou não se preocupa com uma parcela desproporcional da população pobre e sem seguro. Cada uma dessas coisas tende a aumentar a taxa combinada de um hospital.
Todo mês de outubro, o Medicare atribui a cada hospital uma nova taxa combinada. Desta forma, o Medicare pode ajustar quanto paga um determinado hospital com base não apenas em tendências nacionais como a inflação, mas também nas tendências regionais. Por exemplo, à medida que uma área geográfica se torna mais desenvolvida, um hospital dentro dessa área pode perder sua designação rural.
Fontes:
Registro Federal, Programa Medicare; Hospital Hospitais Prospectivos para Cuidados Agudos Hospitais e o Hospital de Cuidados a Longo Prazo Sistema de Pagamento Prospectivo Mudanças na Política e Ano Fiscal 2016 Taxas; Revisões de Requisitos de Relatórios de Qualidade para Prestadores Específicos, Incluindo Alterações Relacionadas com o Programa de Incentivos ao Registo de Saúde Eletrónico; Extensões do Medicare-Dependent, Pequeno Hospital Rural Programa e o ajuste de pagamento de baixo volume para hospitais, 17/8/15.