Essas leis protegem você contra fraudes, desperdício e abuso
A quantia de dinheiro perdida para a fraude do Medicare a cada ano é surpreendente. Não são apenas médicos também. Proprietários de clínicas, sistemas hospitalares, companhias de seguro, laboratórios, enfermeiros, farmacêuticos, pessoas no Medicare - qualquer pessoa pode cometer fraudes. Ainda mais cometer desperdício e abuso. A diferença é que a fraude envolve um esquema intencional, enquanto o desperdício e o abuso, embora não intencionais, resultam em custos desnecessários para o nosso sistema de saúde.
Casos conhecidos de fraudes do Medicare
Olhe para esses casos a partir de 2017. Infelizmente, mais certamente seguirão.
- Em fevereiro de 2017, um dono de clínica de Nova York foi condenado a cinco anos de prisão e cobrou US $ 8 milhões em multas após pagar a pessoas desabrigadas para passar por exames médicos desnecessários cobrados do Medicare e do Medicaid .
- Em maio de 2017, duas seguradoras do Medicare Advantage concordaram com um acordo de US $ 32 milhões depois que um denunciante revelou que os registros médicos foram manipulados para fazer os pacientes parecerem mais doentes do que eles, resultando em pagamentos indevidos do governo.
- Em junho de 2017, a Genesis Healthcare pagou US $ 54 milhões para acertar as alegações sobre faturamento por atendimento desnecessário de cuidados paliativos e reabilitação.
- Em julho de 2017, o Departamento de Justiça derrubou um anel de fraudes de US $ 1,3 bilhão para o Medicaid e o Medicare. 57 médicos, 162 enfermeiros e 36 farmacêuticos foram banidos de todos os programas federais de saúde para desvio e abuso de opiáceos.
- Em agosto de 2017, um médico do Texas foi condenado a 35 anos de prisão e multado em US $ 268 milhões por conspiração e fraude contra o Medicaid e o Medicare. Ele falsificou registros médicos para solicitar exames e serviços médicos desnecessários.
- Em outubro de 2017, três médicos de Nova York foram sentenciados a 2,5 anos de prisão por receber propinas em um esquema Medicare de US $ 100 milhões com uma empresa de laboratórios em Nova Jersey.
Por que medicar a fraude é um problema
Há fundos limitados do Medicare disponíveis. Não é nenhum segredo que o fundo fiduciário do Medicare deve expirar até 2028. Os Estados Unidos não podem se dar ao luxo de perder parte desse dinheiro para fraudes, desperdícios e abusos. É por isso que o governo federal tem legislação para punir aqueles que exploram o sistema de saúde e recuperar os fundos perdidos.
Estas são as leis, como elas funcionam e suas penalidades. Por favor, note que as penalidades estão sujeitas a inflação.
1 -
Estatuto de Anticorrupção (AKS)O que é isso?
Promulgada sob as Emendas da Previdência Social de 1972, o Estatuto Anti-Recuperação (42 USC § 1320a-7b (b)) proíbe a troca (ou oferta de troca) de qualquer coisa de valor (por exemplo, subornos, propinas, abatimentos) por referências a serviços que são pagos por um programa federal de saúde.
Exemplo
Uma empresa de dispositivos cardíacos pode oferecer a um cardiologista um incentivo para realizar mais cirurgias com seus dispositivos.
Quais são as penalidades?
Penalidades criminais podem incluir multas de até US $ 25.000 por propina e / ou prisão de cinco anos. As penalidades civis podem chegar a US $ 50.000. Os infratores da AKS também serão excluídos de participar de programas federais de saúde por pelo menos cinco anos.
2 -
Lei de Penalidades Monetárias Civis (CMP)O que é isso?
A Lei de Penalidades Monetárias Civis (42 USC § 1320a-7a) impõe penalidades civis por violações do Estatuto Antissuborno (AKS). Além de lidar com propinas, emendas à lei pelo Affordable Care Act especificamente penalizam os infratores por organizarem serviços com entidades excluídas de programas federais, fazendo declarações fraudulentas sobre pedidos ou contratos com programas federais, gerando falsas alegações, deixando de reportar pagamentos indevidos e falhando para dar ao governo acesso oportuno aos registros.
Exemplo
O Medicare solicita uma auditoria do gráfico para uma data específica, mas o consultório do médico não disponibiliza os registros médicos a tempo.
Quais são as penalidades?
As penalidades civis variam de US $ 10.000 a US $ 50.000, dependendo da violação. Os infratores também estão sujeitos a pagar indenizações por até três vezes o valor indevidamente reivindicado.
3 -
Lei de Alegações Falsas (FCA)O que é isso?
O False Claims Act, como o conhecemos hoje, é baseado em uma emenda de 1986 à lei original aprovada em 1863. Também conhecida como Lei de Lincoln, surgiu pela primeira vez durante a Guerra Civil, quando havia preocupação com esquemas fraudulentos para vender suprimentos para Exército da União. É uma lei que proíbe qualquer pessoa de enviar conscientemente alegações falsas ou fraudulentas ao governo federal para pagamento.
Exemplo
Um dermatologista envia um projeto de lei para uma biópsia de pele que ele nunca realizou.
Quais são as penalidades?
As penalidades civis (31 USC § § 3729-3733) variam de US $ 10.781 a US $ 21.563 por sinistro, mais três vezes os danos que o governo federal sofreu devido à alegação falsa. As penalidades criminais (18 USC § 287) incluem prisão e multas criminais de até US $ 250.000 para um indivíduo e US $ 500.000 para uma corporação para cada reivindicação.
4 -
Estatuto de Fraude em Cuidados com a Saúde CriminalO que é isso?
O Estatuto de Criminal Health Care Fraud (18 USC § 1347) é uma provisão do Social Security Act que torna crime o ato intencional de executar (ou tentar executar) um esquema para fraudar um programa de assistência médica ou usar declarações falsas para obter fundos de um programa federal de saúde.
Exemplo
Um farmacêutico não dispensa o número adequado de pílulas de opiáceos a um paciente. Em vez disso, ele desvia as pílulas para venda direta para outros clientes.
Quais são as penalidades?
As penalidades criminais podem incluir multas de até US $ 250.000 e / ou prisão de até 20 anos.
5 -
Estatuto de Stark (Lei de auto-referência do médico)O que é isso?
O Estatuto de Stark (42 USC § 1395nn) proíbe um médico de fazer encaminhamentos para serviços de saúde a uma entidade quando o médico (ou um membro de sua família) tiver um interesse de propriedade / investimento ou um acordo de compensação.
Exemplo
Um médico encaminha pacientes com DPOC para uma empresa de fornecimento de oxigênio de propriedade da esposa.
Quais são as penalidades?
Todos os pagamentos de tais referências devem ser reembolsados às partes apropriadas. Uma multa de US $ 15.000 pode ser imposta para cada serviço prestado. Também pode haver uma multa de US $ 100.000 para entrar em um acordo ilegal. Violadores podem ser excluídos do programa Medicare inteiramente.
Uma palavra de
Bilhões de dólares são cobrados do Medicare e do Medicaid todos os anos. Se a fraude é cometida intencionalmente ou o desperdício e abuso ocorrem inadvertidamente, existem leis em vigor para proteger contra essas perdas financeiras e penalizar aqueles que injustamente tomam dinheiro do governo.
O que precisamos é da aplicação dessas leis. O futuro do Fundo Fiduciário do Medicare depende disso.
> Fontes:
> Fraudes e Assentamentos de Saúde em 2017: Lista de Corrida. Finanças de saúde. http://www.healthcarefinancenews.com/slideshow/biggest-healthcare-frauds-2017-running-list. Atualizado em 10 de novembro de 2017.
> Força de Ataque à Fraude Medicare. Escritório do Inspetor-Geral. https://oig.hhs.gov/fraud/strike-force/.
> Fraude, Desperdício e Abuso do Medicare: Prevenção, Detecção e Relatórios. https://www.cms.gov/Outreach-and-Education/Medicare-Learning-Network-MLN/MLNProducts/downloads/fraud_and_abuse.pdf. Publicado em setembro de 2017.
> Auto-referência do médico. Centros de Serviços Medicare e Medicaid. https://www.cms.gov/Medicare/Fraud-and-Abuse/PhysicianSelfReferral/index.html. Atualizado em 5 de janeiro de 2015.
> Um roteiro para novos médicos: leis de fraude e abuso. Escritório do Inspetor Geral, Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA. https://oig.hhs.gov/compliance/physician-education/01laws.asp.