Os pacientes podem ter mais maneiras de obter seguro de saúde do que pensam
Como você pode ter certeza de que o tratamento que eu preciso é coberto pelo meu seguro de saúde ? Conheça sua apólice de seguro, entenda suas opções e converse com seu médico.
"As pessoas fazem a suposição se o médico pedir, vai ser coberto", diz JP Wieske, do Conselho de Seguros Econômicos, um grupo de lobby da indústria de seguros.
Os médicos vêem sua condição através de uma perspectiva médica, embora não do ponto de vista do seguro.
Uma vez que eles veem pacientes que têm uma variedade de provedores de seguros, muitas vezes eles não estão tão cientes da cobertura fornecida por uma determinada empresa ou plano quanto os pacientes estão - ou deveriam estar.
As apólices de seguro são voltadas para uma população ampla, de modo que os itens cobertos são baseados em procedimentos médicos padrão para o paciente médio. Os pacientes, no entanto, têm mais alternativas - e mais sucessos - na negociação dos custos e benefícios dos cuidados de saúde do que muitos imaginam.
O efeito da Lei de Cuidado Acessível na Cobertura
O Affordable Care Act, promulgado em 2010 (mas implementado principalmente em 2014), introduziu mudanças radicais nos regulamentos que dizem respeito à cobertura de seguro de saúde, especialmente nos mercados de pequenos e grupos individuais.
De acordo com as novas regras, os planos de saúde não podem excluir condições preexistentes nem aplicar períodos de espera pré-existentes (observe que essa regra não se aplica a planos de mercado individuais ou de primeira geração - o tipo que você compra por conta própria um empregador - mas ninguém foi capaz de se inscrever em um plano individual de mercado desde março de 2010, ou em um plano individual de mercado desde o final de 2013).
Portanto, se você está se inscrevendo no plano do seu empregador ou adquirindo um novo plano no mercado individual, não precisa mais se preocupar em ter um período de espera ou exclusão para sua condição pré-existente.
Além disso, todos os planos sem direitos adquiridos devem cobrir uma lista abrangente ( mas específica ) de cuidados preventivos sem compartilhamento de custos (ou seja, você não precisa pagar nada além de seus prêmios), e todos os custos não adquiridos, não planos de pequenos e grandes grupos de avós também devem cobrir os benefícios essenciais à saúde da ACA, sem limite de dólares na cobertura.
Todos os planos - incluindo planos com direitos adquiridos - são proibidos de aplicar os benefícios máximos vitalícios em benefícios essenciais para a saúde. Os planos para grandes grupos não precisam cobrir os benefícios essenciais para a saúde, nem os planos individuais ou de grupos pequenos. Mas, na medida em que cobrem os benefícios essenciais à saúde, eles não podem cortar sua cobertura em um determinado ponto, como resultado de um limite de benefícios vitalícios (os planos adquiridos ainda podem ter limites anuais de benefícios essenciais à saúde).
Todas essas disposições ajudaram a garantir que as pessoas recebam menos recusas de pedidos do que no passado. Mas nenhuma política cobre tudo. As seguradoras ainda rejeitam pedidos de autorização prévios e as reclamações ainda são negadas. Em última análise, cabe a cada um de nós garantir que entendemos o que nossa política abrange, o que não cobre e como recorrer quando uma seguradora não cobre algo.
O que fazer quando um procedimento ou teste não é coberto
Pergunte sobre alternativas: Será que um teste semelhante ou tratamento que é coberto pelo seu seguro será tão eficaz quanto aquele que não é?
Fale com o consultório do seu médico: Se você vai ter que pagar fora do bolso, porque o procedimento não é coberto pela sua seguradora, fale com o consultório do seu médico para ver se você pode obter um desconto.
Você é geralmente melhor falar com um gerente de escritório ou assistente social do que o médico. O sucesso é ainda mais provável se você falar com alguém pessoalmente, e não por telefone, e não aceitar um não como resposta no primeiro turno, de acordo com o National Endowment for Financial Education.
Apelar para o provedor de seguros : Pergunte ao seu médico os códigos médicos dos procedimentos recomendados e investigue o processo de recurso da sua companhia de seguros. Se o seu plano de saúde não for aprovado (ou seja, entrou em vigor após 23 de março de 2010), o Affordable Care Act exige que ele siga as novas regras para um processo de revisão interna e externa.
Investigue ensaios clínicos: Se você é um candidato a um ensaio clínico, seus patrocinadores podem cobrir o custo de muitos exames, procedimentos, prescrições e consultas médicas. Sua companhia de seguros pode negar a cobertura do teste clínico em si, mas não pode discriminá-lo por participar do estudo clínico e deve continuar a cobrir os cuidados de rotina na rede (isto é, cuidados não experimentais) enquanto participa da clínica. tentativas. Estes requisitos fazem parte do Affordable Care Act. Antes de 2014, quando a ACA alterou as regras, as seguradoras em muitos estados podiam negar toda a cobertura enquanto um paciente participava de um ensaio clínico. Isso não é mais permitido, graças à ACA.
Obter uma segunda opinião: outro médico pode sugerir tratamentos alternativos, ou ele ou ela pode confirmar o conselho de seu médico primário. Muitos provedores de seguro pagam por segundas opiniões, mas verifique com o seu para ver se algum procedimento especial deve ser seguido. Seu médico, amigos ou parentes de confiança, hospitais de ensino universitário e sociedades médicas podem fornecer nomes de profissionais médicos.
Se tudo o mais falhar, sugira um plano de pagamento: Se o tratamento for essencial e não for coberto pelo seguro, peça ao consultório do seu médico para trabalhar com você para pagar a conta durante um período de tempo.
> Fontes:
> Centros de Serviços Medicare e Medicaid. Centro de Informação ao Consumidor e Supervisão de Seguros. Perguntas frequentes sobre a implementação da Affordable Care Act - conjunto 15.
> Departamento de Saúde e Serviços Humanos. Decisões do Plano de Saúde.
> HealthCare.gov. Direitos e proteções de seguro de saúde. Planos de saúde adquiridos.
> Conferência Nacional de Legislaturas Estaduais. Benefícios do Seguro de Saúde Obrigatório e Leis Estaduais. Atualizado em dezembro de 2015.