Às vezes você ganha e seu plano de saúde tem que pagar a totalidade ou parte de sua reivindicação
Você pode encontrar uma recusa do pedido de seguro de saúde quando usa um serviço médico. Felizmente, há rotas disponíveis para contestar negações de reivindicações, incluindo a obtenção de ajuda do governo em muitos estados.
Geralmente vale a pena lutar contra a sua negação. Às vezes, sua seguradora se renderá e pagará sua reivindicação para evitar a despesa de lidar com uma apelação.
Às vezes, seus protestos revelam e revertem um erro cometido pela seguradora. E muitas vezes uma combinação dos dois resultará em pelo menos um pagamento parcial.
Prevenção
A melhor maneira de evitar um problema de sinistro é evitar uma disputa em primeiro lugar.
Isso exigirá um pouco de trabalho de sua parte: você deve ler sua política e entender o que ela cobre - e não cobre - antes de você receber tratamento. Preste especial atenção aos procedimentos e tratamentos que exigem aprovação prévia da sua seguradora. Se você não conseguir aprovação prévia, seu cuidado pode não ser coberto.
Informe o seu médico sobre o que está coberto pela sua política e certifique-se de que ela saiba quando é necessária aprovação prévia. Seu médico lida com muitos pacientes e empresas de seguro de saúde, então você não pode esperar que ela esteja tão familiarizada com seu plano de saúde quanto ela com seu histórico médico.
Se você estiver inscrito em um PPO ou HMO, certifique-se de entender a política do seu plano de saúde sobre o uso de provedores de rede.
Se você estiver em um plano de saúde, não estará coberto por nenhum serviço relacionado à saúde fora da rede de saúde, a menos que precise de algum tipo de procedimento que não esteja disponível na rede. Você precisará obter aprovação prévia da HMO para tais serviços. O mesmo se aplica ao seu PPO, você provavelmente pode sair da rede, mas terá despesas significativas fora do bolso .
Se houver algo em sua política que você não entenda, ligue para a linha de atendimento ao cliente do seu plano de saúde e peça uma explicação.
Uma vez que você registrou uma reclamação ou solicitou uma pré-aprovação de um tratamento, mantenha todos os registros - contas de provedores, explicações de avisos de benefícios de sua seguradora e todas as outras correspondências - em uma pasta ou recortada em papel, para que você possa analisá-los rapidamente, se houver necessidade.
Se sua reivindicação for negada
Comece revendo seu arquivo de papelada. Em seguida, ligue para a linha de atendimento ao cliente do seu plano de saúde. Muitas vezes, negações equivocadas podem ser esclarecidas nesse nível. Certifique-se de fazer anotações em todas as conversas telefônicas, incluindo a data e a hora da ligação, os nomes das pessoas com quem você conversa e o que foi discutido.
Apelos Formais
Se falar com um representante do serviço de atendimento ao cliente não funcionar, você pode ter que passar para uma apelação formal por escrito.
Sua apólice de seguro irá descrever a papelada seu plano de saúde requer que você arquive. Você pode esperar fornecer uma grande quantidade de informações por escrito, incluindo cópias de contas, o nome, endereço e número de telefone do seu médico, e a declaração do seu médico sobre o motivo pelo qual o seu tratamento foi ou será necessário.
Muitos planos de saúde têm várias etapas no processo de apelação. Se seu recurso inicial for negado, você provavelmente terá recursos adicionais disponíveis. Todo o processo de recurso deve ser descrito no livreto de benefícios que você recebeu do seu plano de saúde.
Comentários Independentes
Em muitos estados, você pode pedir ao escritório do comissário de seguros do estado para realizar uma análise independente de sua disputa. Esta etapa geralmente é realizada após você passar pelo processo de apelação interna do plano de saúde primeiro.
Para saber mais sobre uma revisão independente, consulte o livreto de benefícios do plano de saúde (às vezes chamado de “Evidência de Cobertura”), que em alguns estados é necessário para informar os membros do plano de saúde sobre as opções externas ao plano de saúde.
Outro recurso importante é o departamento ou agência de seguros do seu estado.
Arbitragem
Alguns planos de saúde oferecem arbitragem, na qual um terceiro independente revisa a disputa e recomenda um resultado. Se a decisão do árbitro é vinculante depende do estado e do plano de saúde.
Se a arbitragem for oferecida sob um plano de saúde fornecido pelo empregador, a lei federal diz que você não pode ser cobrado por usá-la.
Seja organizado e persistente
Quanto mais informações você tiver, maior a probabilidade de ganhar o recurso de negação de reivindicações. Crie uma trilha de papel, mantendo o seguinte:
- sua apólice de seguro de saúde
- cópias de cartas de negação do seu plano de saúde
- cópias de qualquer correspondência entre você e seu plano de saúde, ou entre seu médico (como seu médico, hospital ou laboratório) e seu plano de saúde
- notas detalhadas de conversas com o seu plano de saúde
- cópias de correspondência com o seu departamento de seguros do estado
Se você contratar seu seguro de saúde através do seu empregador, você deve discutir sua situação com o gerente de benefícios da sua empresa, que pode ter alguma influência em seu plano de saúde.
Mais Informações
A Kaiser Family Foundation fornece um esboço do processo de revisão externa de cada estado.
Você também pode obter mais informações do seu departamento de seguro de saúde do estado.
Este artigo foi co-autoria de David Fisher, um escritor freelance baseado em Bend, Oregon. Além de escrever e editar, ele trabalhou como consultor financeiro e possuía licenças de seguro em vários estados.