Perguntas levantadas após infecções 'raras' relatadas
A profilaxia pré-exposição ao HIV (PrEP) é uma poderosa ferramenta de prevenção pela qual uma dose diária de Truvada pode reduzir o risco de uma pessoa contrair o HIV em até 92%. Isso parece especialmente verdadeiro para homens que fazem sexo com homens (HSH) , com estudos recentes sugerindo que a PrEP pode ser tão eficaz em homens homossexuais ou bissexuais que tomam apenas quatro comprimidos por semana.
Como a aceitação pública da PrEP continua a crescer, também existe a preocupação de que a estratégia possa levar ao abandono generalizado do preservativo como forma primária (ou pelo menos tradicional) de prevenção do HIV.
Isso é realmente um problema? Ou a eficácia da PrEP é suficiente para permitir sexo sem preservativo sob certas condições específicas?
Entendendo PrEP, Preservativos e Comportamento Sexual
A maioria dos estudos que investigam a PrEP e o uso do preservativo foi conduzida em populações de HSH, cujo grupo continua a carregar a maior carga de HIV nos EUA. A maioria deles descobriu que o sexo sem preservativo - ou mais especificamente a intimidade do sexo sem preservativo - é a principal motivação para que casais e indivíduos escolham a PrEP como sua principal forma de proteção.
Adicionando mais ímpeto são as estatísticas que mostram que pelo menos um terço das infecções por MSM ocorrem dentro de um relacionamento comprometido. Mesmo em casais em que ambos os parceiros são HIV negativos, as altas taxas de sexo anal sem preservativo dentro e fora do relacionamento (90 de percepção e 34%, respectivamente) são responsáveis pelas taxas de infecção igualmente mais altas.
Mas, mesmo além das questões de intimidade e autoproteção, outros fatores contribuem significativamente para a decisão de uma pessoa de substituir os preservativos por PrEP (em vez de usá-los em conjunto). Estes podem incluir a redução da ansiedade relacionada ao HIV, o controle percebido sobre a saúde sexual ou o simples desejo de ter filhos.
Cada um pode informar a percepção de uma pessoa quanto ao que é ou não é "risco aceitável".
Mas a PrEP necessariamente encoraja o sexo sem preservativo, particularmente em casais com status misto, onde um dos parceiros é seropositivo e o outro é seronegativo?
A maioria das pesquisas sugere que isso não acontece. De fato, seja dentro ou fora do construto de um relacionamento ou não, os comportamentos sexuais (incluindo o risco sexual) não foram vistos mudar significativamente nas pessoas que escolheram usar a PrEP.
Em vez disso, a PrEP pareceu reforçar os comportamentos de redução de risco naqueles que se reconheciam em alto risco. Isto foi particularmente verdadeiro para casais de status misto , que são mais propensos a usar várias ferramentas (incluindo preservativos e tratamento do HIV como prevenção ) para evitar a transmissão do HIV para o parceiro não infectado.
A PrEP não foi criada da mesma forma
A idade, no entanto, parece ser o único fator pelo qual a PrEP e o sexo sem preservativo têm uma associação direta. Um estudo de 2016 da Rede de Ensaios Médicos para Intervenções de HIV / AIDS relatou que 90% dos HSH entre 18 e 22 anos praticavam sexo anal sem camisinha enquanto tomavam a PrEP, e que a incidência aumentava a adesão da pessoa à terapia. . (A adesão foi qualificada por concentrações mais altas de Truvada no sangue de um indivíduo.)
Os achados foram significativos na medida em que sugeriam que a PrEP não só diminuía o risco de infecção percebido por uma pessoa, mas também aumentava o risco sexual, pelo menos em populações mais jovens. Mais preocupantemente, a taxa de adesão às drogas diminuiu rapidamente neste grupo - de 56% na semana quatro para apenas 36% na semana 48 -, período em que a alta taxa de infecções sexualmente transmissíveis (22%) permaneceu inalterada. .
Se os comportamentos de risco se reverteriam de acordo com a diminuição das taxas de adesão, ainda não está claro. O que está claro é que altas taxas de sífilis, gonorréia e clamídia apenas aumentam a probabilidade de HIV e podem potencialmente negar os benefícios da PrEP, particularmente em jovens que normalmente têm taxas de adesão mais baixas .
O gênero também desempenha um papel importante na determinação da eficácia da PrEP e, nesse aspecto, permanece uma lacuna relativa em nossa compreensão da PrEP em mulheres.
A PrEP há muito tempo era considerada um meio de autoproteção em mulheres sexualmente incapacitadas. No entanto, em contraste com os testes de HSH, pesquisas anteriores mostraram que as taxas de falha eram muito mais altas entre as mulheres em PrEP e que tais falhas eram atribuídas principalmente a doses inconsistentes.
Mas a adesão às drogas era realmente muito pior nas mulheres do que nos homens? Ou havia outros fatores que contribuíram para as falhas?
Um estudo de 2014 da Universidade da Carolina do Norte (UNC) forneceu algumas informações, sugerindo que a PrEP pode, de fato, ser menos eficaz em mulheres devido a concentrações mais baixas da droga em tecidos cervicais e vaginais vulneráveis.
Os pesquisadores da UNC descobriram que a absorção e distribuição do Truvada dentro dessas células caía bem abaixo das dos tecidos anal e retal; Tanto que, mesmo com a adesão diária ininterrupta, apenas 75% das mulheres conseguiram alcançar o mesmo nível de proteção que os HSH. Por outro lado, foi sugerido que a PrEP poderia oferecer proteção aos HSH com apenas dois ou três comprimidos por semana.
A disparidade apoia fortemente o uso da PrEP como ferramenta complementar, em vez de alternativa, na prevenção do HIV em mulheres.
Falhas de PrEP em homens que fazem sexo com homens
Mesmo entre os HSH, a questão da PrEP e do sexo sem preservativo permanece controversa e às vezes confusa. E embora a PrEP nunca tenha sido endossada como uma estratégia autônoma, a maioria reconheceria que seu uso é muito motivado pelas já altas taxas de sexo sem preservativo entre homens gays e bissexuais.
Além disso, evidências crescentes da eficácia da PrEP em HSH, mesmo entre aquelas com dosagem inconsistente , diminuíram o risco percebido mesmo em indivíduos de alto risco (isto é, aqueles que praticam sexo grupal, sexo violento ou uso de drogas injetáveis ).
Mas até que ponto essas percepções se alinham ao risco real?
A questão foi colocada sob os holofotes em 2016, quando surgiram relatos de que dois homens gays haviam sido infectados com o HIV, apesar de tomarem o Truvada diariamente. Em ambos os casos, relatos da mídia sugeriram que os homens haviam sido infectados com um tipo "raro" de HIV resistente tanto ao tenofovir quanto à emtricitabina (os dois agentes de drogas contidos no Truvada).
Os especialistas em grande parte minimizaram as notícias, afirmando que não havia motivo para alarme e que os benefícios da PrEP ainda superavam largamente as consequências. E a este respeito, eles estavam corretos.
Menos certa foi a afirmação de que esse tipo de resistência ao HIV poderia ser considerado "raro", ou que a resistência a múltiplas drogas identificada em ambos os homens era tudo menos usual.
Até recentemente, em 2016, a pesquisa epidemiológica dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças concluiu que a resistência ao tenofovir - o principal remédio em Truvada - já estava em torno de 20% na América do Norte e na Europa e poderia ser tão alta quanto 50% na África.
Embora haja muito menos dados sobre a resistência global à emtricitabina, vários estudos em animais mostraram que a resistência ao tenofovir por si só é suficiente para causar um avanço nas infecções, mesmo com a adesão diária à PrEP.
Além disso, a resistência a múltiplas drogas - ou mesmo a resistência a múltiplas drogas - não é uma situação incomum, dada a ampla disseminação do vírus. E quando passado de uma pessoa para outra, o potencial só aumenta, contribuindo para o aumento da resistência às drogas transmitidas, visto em muitos indivíduos recém-infectados.
Então, o que isso nos diz?
Do ponto de vista da saúde pública, a mensagem permanece clara: a PrEP é recomendada como parte de uma estratégia informada de HIV, que inclui o uso de preservativos e uma redução nos comportamentos de risco.
Além disso, a PrEP não se destina a todas as pessoas, mas sim àquelas consideradas de alto risco . Quando usada, a PrEP deve sempre ser tomada diariamente, sem interrupção, e com testes regulares para confirmar o status dos usuários e evitar o desenvolvimento de efeitos colaterais.
Com isso dito, decisões informadas raramente são baseadas apenas em diretrizes, e isso não é menos verdadeiro quando se trata de preservativos. Ao considerar se deve usar preservativos, sempre tente manter uma coisa em mente: a prevenção não é uma via de mão única.
Para se proteger totalmente, você precisa abordar não apenas sua vulnerabilidade à infecção, mas também a infectividade de seu parceiro sexual. Se o status de seu parceiro for desconhecido (e você não puder ou não desejar discutir isso com ele), seria melhor tomar todas as precauções para evitar a infecção, incluindo o uso de preservativos.
Se, por outro lado, o seu parceiro for seropositivo, é importante avaliar se ele ou ela está em terapia e, mais importante, se foi atingida uma carga viral indetectável .
Muitas autoridades de saúde pública hoje estão se aproximando de declarar que pessoas com vírus indetectáveis estão sob risco "insignificante" de transmitir o HIV (mais recentemente, Demetre Daskalakis, comissão assistente do Escritório de Prevenção e Controle de HIV / AIDS da cidade de Nova York).
Portanto, é razoável sugerir que a terapia de HIV, quando usada em combinação com a PrEP, pode fornecer ampla proteção contra o HIV na ausência de preservativos - mas somente se a atividade viral for totalmente suprimida e se a adesão diária à PrEP estiver garantida.
O que não diz é que há 0% de chance de ser infectado. Só a abstinência sexual completa pode garantir isso, e mesmo isso tem suas falhas .
> Fontes:
> Gamarel, K. e Golub, S. "Motivações de intimidade e profilaxia de profilaxia pré-exposição (PrEP) Intenções de adoção entre homens HIV-negativos que fazem sexo com homens (HSH) em relacionamentos românticos". Anais da Medicina Comportamental . Abril de 2015; 49 (2): 177-189.
> Cottrell, M; Yang, K; Prince, H .; et al. "Prever estratégias eficazes de dosagem do Truvada PrEP com um novo modelo de PK-PD incorporando metabólitos ativos nos tecidos e nucleotídeos endógenos (EN)." Pesquisa sobre HIV para a Conferência de Prevenção. 28 a 31 de outubro de 2014; Cidade do Cabo, África do Sul; resumo oral 22.06 LB.
> Ghorayshi, A. "Segundo caso de alguém na PrEP diária contra o HIV" . BuzzFeedNews. Publicado on-line em 19 de outubro de 2016.
> Taniguchi, T .; Nuritdinova, D .; Grubb, J; et al. "O HIV tipo 1 transmitido por drogas, resistente a medicamentos, permanece prevalente e afeta os resultados virológicos, apesar da terapia anti-retroviral guiada pelo genótipo". Retrovírus Humanos de Pesquisa em AIDS. 5 de março de 2012; 28 (3): 259-264.
> Parik, U. e Mellors, J. "Devemos temer a resistência da profilaxia pré-exposição ao tenofovir / emtricitabina?" Opiniões atuais sobre HIV / AIDS. 11 de janeiro de 2016; 11 (1): 49-55