Fatores genéticos, clínicos e até pessoais contribuem para a escolha com sabedoria
Com a introdução de medicamentos de nova geração , escolher a terapia certa para a combinação de HIV é geralmente tão simples quanto escolher um comprimido diário, tudo em um, comparado a outro comprimido diário, tudo em um. E na maioria dos pacientes recém-tratados, é tão simples quanto isso - exigir pouco mais do que alguns exames de sangue e uma revisão completa da história médica para determinar qual combinação de drogas funcionará melhor para você como indivíduo.
No entanto, fazer a escolha certa nem sempre é sobre conveniência. Embora ter uma solução multifuncional como Atripla , Complera ou Genvoya certamente torne a vida mais fácil do ponto de vista da adesão, os fatores genéticos, clínicos ou pessoais sugerem frequentemente abordagens alternativas à terapia.
Em última análise, o objetivo do tratamento informado é individualizar a terapia para que seus medicamentos funcionem por tantos anos quanto possível, com efeitos colaterais mínimos e supressão viral máxima (medida pela carga viral do HIV ). Para isso, é necessário avaliar os seguintes fatores de tratamento:
Tipos de drogas preferidos na terapia de primeira linha
As diretrizes de tratamento mudaram consideravelmente no decorrer da última década, afastando-se de certas drogas (ou classes de drogas) reconhecidamente mais tóxicas ou mais propensas a desenvolver resistência aos medicamentos .
Nas diretrizes atuais dos EUA , maior ênfase foi colocada no uso de inibidores da integrase (ISTIs) na terapia de primeira linha, com quatro das seis terapias preferidas incorporando os medicamentos ISTI darunavir (encontrados em Triumeq e Tivicay ), raltegravir (Isentress) ou elvitegravir (encontrado em Vitekta , Stribild e Genvoya ).
A justificativa para o status preferencial inclui melhor tolerabilidade, menos efeitos colaterais de tratamento e perfis de resistência melhorados (o que significa que eles são mais capazes de superar qualquer resistência a medicamentos preexistente que seu vírus possa ter). Todas as terapias preferidas são tomadas uma vez por dia, um reconhecimento de que a facilidade de uso é um fator importante na manutenção da adesão ideal ao tratamento .
Maquiagem Genética do seu Vírus
Não existe tal coisa como um tipo de vírus HIV. No curso da terapia do HIV, o vírus sofrerá mutações contínuas, algumas das quais conferem resistência a medicamentos. Como este vírus mutado é passado de pessoa para pessoa, a resistência também é passada (uma condição referida como resistência transmitida ou adquirida).
Até um em cada seis pessoas recém-infectadas nos EUA adquirirão resistência a pelo menos uma classe de medicamentos para o HIV. A resistência adquirida a medicamentos de várias classes também é comum.
Para garantir que sua terapia de primeira linha seja capaz de superar tais barreiras, testes genéticos (comumente chamados de genotipagem) são realizados para identificar quais mutações seu vírus possui e se essas mutações conferem resistência. A seleção de medicamentos baseia-se em uma análise cuidadosa dos resultados genotípicos.
Em locais com recursos limitados, onde a genotipagem não é realizada rotineiramente, a escolha do medicamento baseia-se em uma avaliação educada de (a) variantes resistentes conhecidas ou presumidas dentro de uma região geográfica específica e (b) as drogas disponíveis conhecidas para superar melhor essa resistência.
Fatores Fisiológicos e Psicológicos
Claramente, a saúde geral do paciente orienta como o tratamento é comumente prescrito em pessoas com HIV.
O estado imunológico do paciente (medido pela contagem de CD4 ) pode motivar o uso de uma droga sobre a outra. Algumas condições médicas também podem excluir o uso de certos agentes anti-retrovirais, seja porque o medicamento pode exacerbar uma condição pré-existente ou causar um surto de sintomas.
Entre os exemplos:
- O uso de tenofovir é contraindicado em pessoas com disfunção renal (renal) grave, pois pode causar insuficiência renal em alguns pacientes. Tal condição pode excluir o uso dos medicamentos contendo o tenofovir Viread, Truvada, Stribild, Complera e Atripla.
- Pacientes com depressão clínica, ansiedade, esquizofrenia, transtorno bipolar ou qualquer outra condição psicológica / psiquiátrica grave podem ser alertados sobre o uso de efavirenz, uma droga conhecida por afetar diretamente o sistema nervoso central (causando sonhos vívidos, problemas de concentração e distúrbios do sono) . Qualquer uma destas condições pode excluir o uso de Sustiva e do medicamento Atripla, que contém efavirenze.
- Pessoas com insuficiência hepática conhecida ou diagnosticada (incluindo aquelas com hepatite) devem evitar quaisquer medicamentos que possam exacerbar a condição. Isto é causado pelo metabolismo destas drogas no fígado, o que pode levar a um acúmulo de substâncias químicas tóxicas (uma condição conhecida como hepatotoxicidade). O uso de Aptivus (tipranavir) é contraindicado em tais casos, assim como vários outros agentes antirretrovirais em manifestações mais sérias de disfunção hepática.
Interações Medicamentosas
Interações medicamentosas são ocorrências comuns em um paciente em terapia de HIV, com algumas interações que requerem uma mudança na dose e outras requerem o término do HIV ou da droga associada.
Uma das interações mais comuns envolve medicamentos usados para tratar a tuberculose (TB), com nada menos que 13 moléculas de drogas anti-retrovirais contra-indicadas para uso com os medicamentos para TB rifampicina e rifapentina.
Da mesma forma, uma dúzia de medicamentos para o VIH não são utilizados juntamente com alguns medicamentos para a hepatite C , o seu uso combinado reduz a eficácia e os resultados de um ou de ambos os medicamentos. O mesmo se aplica aos fármacos hipolipemiantes Mevacor (lovastatina) e Zocor (sinvastatina), que não devem ser tomados com muitos fármacos da classe dos inibidores da protease da hiv.
Mais surpreendentemente, talvez, o remédio herbal de venda livre, o St. John's Wort, é contra-indicado para uso com todos os medicamentos para o HIV, pois é conhecido por diminuir significativamente a concentração da droga na corrente sanguínea.
É importante sempre aconselhar o seu médico sobre quaisquer medicamentos, tanto prescritos como não prescritos, que você esteja tomando regularmente ou não.
Fatores de estilo de vida e outras considerações
O tratamento do HIV informado leva em conta o estilo de vida de uma pessoa e como o tratamento pode impactar negativamente esse estilo de vida. E muitas vezes não é uma ligação fácil. Mesmo nos casos aparentemente mais “simples” - onde, por exemplo, o trabalho em turnos irregulares pode tornar intolerável os efeitos neurológicos do efavirenz -, deve-se tomar cuidado extra para assegurar que o tratamento seja adaptado tanto à sensação de bem-estar do paciente os resultados clínicos.
Mulheres em idade fértil, por exemplo, devem ser aconselhadas sobre o risco de efavirenze no desenvolvimento fetal e prescrever uma terapia alternativa, caso haja uma possível gravidez.
Em doentes idosos, que, como população, têm uma maior probabilidade de insuficiência renal, o tenofovir pode ser substituído, a fim de evitar a possibilidade de insuficiência renal.
Os doentes em tratamento com metadona (usados para tratar a dependência de opiáceos) podem também ser aconselhados a evitar o efavirenz, bem como o Viramune (nevirapina) e Kaletra (lopinavir / ritonavir) , uma vez que podem diminuir a eficácia de ambas as terapias. No mesmo fôlego, deve-se considerar o uso de opções de tratamento simplificadas em uma população em que a consistência da adesão é frequentemente problemática.
Fontes:
Departamento de Saúde e Serviços Humanos (DHHS). "Diretrizes para o Uso de Agentes Antirretrovirais em Adultos e Adolescentes Infectados com HIV-1". Rockville, Maryland; acessado em 15 de fevereiro de 2016.
Li, J; Kim, D; Linley, L; et al. "O rastreio sensível revela uma subestimação generalizada da resistência aos medicamentos transmitidos pelo HIV." Conferência de 2014 sobre Retrovírus e Infecções Oportunistas (CROI); Boston, Massachusetts. 3 a 7 de março de 2014; resumo 87.