Os medicamentos de geração mais nova mudaram as regras sobre a adesão ao HIV?
A adesão às drogas continua sendo um componente fundamental para o tratamento e o gerenciamento bem-sucedido da infecção pelo HIV. Diferentemente da medicação crônica usada para tratar doenças como doenças cardíacas ou diabetes - que exigem apenas 70% de adesão para atingir as metas clínicas - a terapia antirretroviral (ou ART) requer adesão quase perfeita para sustentar a supressão viral e prevenir o desenvolvimento prematuro da droga. resistência .
Mas dado que agora temos uma nova e melhorada geração de medicamentos anti-retrovirais , as regras são necessariamente as mesmas?
O mantra de adesão de 95%
As diretrizes de tratamento do HIV ditam tradicionalmente que os pacientes precisam manter uma adesão maior que 95% para garantir supressão viral sustentada. Para um regime de fármaco uma vez ao dia, isso significa aproximadamente 14 dias de doses ocasionais omitidas ao longo de um ano.
No entanto, alguns começaram a argumentar que o "95% mantra" é baseado em dados coletados no final da década de 1990, quando os regimes de drogas eram mais complexos e as drogas tinham meias-vidas muito mais curtas. Embora existam poucos que proclamam corretamente 85% ou 90% como o "novo" padrão de adesão, muitos acreditam que a necessidade de repreender ou estigmatizar os pacientes por serem menos que perfeitos está longe de ser tão imperativa quanto há 10 anos.
Ainda assim, há muitos que acreditam que reduzir o limiar de aderência (ou mesmo sugerir uma mudança) é um erro, permitindo níveis de deslizamento que só aumentarão com o tempo.
Há evidências para apoiar este argumento. De acordo com dados preparados pelos Centros dos EUA para Controle e Prevenção de Doenças (CDC), cerca de 30% dos americanos em TARV são incapazes de alcançar a supressão viral. A maioria concorda que a adesão abaixo do ideal desempenha um papel fundamental nisso, enquanto outros estudos sugerem que a adesão tradicionalmente declina após o primeiro mês de "lua de mel" após o início da TAR.
No entanto, existem evidências suficientes para sustentar que as drogas de nova geração são muito mais "indulgentes" no que diz respeito à resistência, particularmente as drogas "impulsionadas" capazes de sustentar concentrações maiores de drogas plasmáticas por longos períodos de tempo.
Mas a evidência é suficiente para exigir um relaxamento das práticas de adesão? Mesmo com os medicamentos anti-retrovirais melhores e mais eficazes, estamos realmente nesse estágio?
Pesando a evidência
Os inibidores de protease (IPs) são um excelente exemplo de avanços na arte moderna. Hoje, os IPs são quase que universalmente "reforçados" - significando que eles são co-administrados com uma droga secundária capaz de prolongar a meia-vida sérica do IP. Uma meta-análise de cinco estudos principais sugere que novos inibidores da PI de geração mais recente - como o Prezista (darunavir) - podem, de fato, requerer apenas 81% de adesão para alcançar a supressão viral.
Por outro lado, IPs mais potenciados como o Kaletra (lopinavir + ritonavir) demonstraram ser menos eficazes quando a aderência cai abaixo dos 95%, com um estudo sugerindo que apenas 53% dos doentes conseguem atingir cargas virais indetectáveis abaixo deste nível de aderência.
A pesquisa é muito menos clara sobre o impacto da adesão em outras classes de antirretrovirais. Enquanto alguns estudos demonstraram que os inibidores da transcriptase reversa não nucleósidos (NNRTI) como o Sustiva (efavirenz) podem necessitar de apenas 80% a 90% de adesão quando usados em combinação com um IP potenciado, outros argumentam que altos níveis de aderência ainda são necessários ao potencial provável de resistência e resistência cruzada a outros medicamentos NNRTI.
Da mesma forma, o CPCRA FIRST Study descobriu que as taxas de resistência entre os inibidores da transcriptase reversa nucleosídeos (NRTI), como o Retrovir (AZT, zidovudina), aumentam em correlação direta com a diminuição da aderência ao medicamento.
Atualmente, existem poucos estudos disponíveis para avaliar a relação entre adesão e medicamentos de geração mais recente, como o Intelence (etravirina) ou até mesmo o popular análogo de nucleotídeo, o Viread (tenofovir). Da mesma forma, dos inibidores da integrase aprovados para uso, apenas um pequeno estudo de Isentress (raltegravir) sugere que níveis de adesão de 90% podem ser aceitáveis.
Deve perder uma (ou várias) doses preocupam-me?
Falta de uma dose ocasional ou deixar de tomar uma dose a tempo é algo que acontece com todos em medicação crônica.
Na maior parte, isso não deve causar preocupação indevida. No entanto, quanto mais longos ou mais freqüentes forem os lapsos, menor a capacidade dos fármacos em manter a supressão viral indetectável.
Um estudo realizado pelo Instituto Nacional de Doenças Infecciosas, em Roma, mostrou que as lacunas na terapia de apenas dois dias durante o curso de um mês resultaram em um aumento de cinco vezes na incidência de atividade viral detectável. A pesquisa de apoio em 2013 mostrou que mesmo cargas virais "quase detectáveis" sustentadas (entre 50 e 199 cópias / mL) podem resultar em um risco 400% maior de falha virológica.
Da mesma forma, pesquisas do Hospital Universitário Côte de Nacre, na França, demonstraram que lacunas mais longas na TAR aumentaram a probabilidade de falha do tratamento , com interrupção de 15 dias conferindo uma probabilidade de 50% de rebote viral.
Em uma veia semelhante, os estudos de Adesão e Eficácia da Terapia Inibidora de Protease (AEPIT) estudaram o impacto de erros de tempo de dose na atividade viral. De acordo com a pesquisa, os pacientes que permitiram até três horas de folga em ambos os lados do seu tempo de dosagem habitual tiveram uma atividade viral 300% maior do que aqueles que tomaram a medicação a tempo.
Então, o que isso significa para mim?
Há pouca dúvida de que as drogas de geração mais recente são mais fáceis de usar e tolerar, oferecendo maior "perdão" caso um paciente perca a dose estranha. E enquanto estamos claramente nos movendo em direção a medicamentos de ação mais longa que exigem dosagem menos frequente, o júri ainda não sabe se isso antecipa uma mudança real nas recomendações de adesão.
Em última análise, o TAR é baseado em uma combinação de agentes anti-retrovirais, cada um com diferentes meias-vidas e farmacocinética. Alguns dos regimes têm margens menores para erros; outros maiores. Do ponto de vista prático, seria contraproducente mudar o poste de adesão com todos os regimes de tratamento.
Em vez disso, as questões de adesão devem ser atendidas com maior tolerância dos tratadores e menos ansiedade dos pacientes com medo de admitir suas deficiências. No mínimo, exige uma maior interação entre paciente e provedor, com objetivos e intervenções específicos para garantir uma adesão ótima e real. Estes devem incluir:
- Avaliação proativa das barreiras de adesão antes do início da TAR (por exemplo, horário de trabalho, crianças, revelação, isolamento, etc.)
- Avaliação e colaboração contínuas para resolver quaisquer problemas novos ou existentes (incluindo efeitos colaterais do tratamento, problemas familiares, problemas emocionais, etc.)
- Simplificação do regime de tratamento, quando indicado
- Abordar fatores alteráveis associados à baixa adesão (por exemplo, abuso de substâncias, depressão, falta de moradia, etc.)
- O uso de dispositivos de adesão (por exemplo, organizadores de medicação, dispositivos de lembrete) ou sistemas de suporte de adesão.
Em suma, é mais produtivo abordar a adesão não tanto em termos de " quanto é suficiente?", Mas sim como um meio de identificar as ferramentas para garantir que a TAR seja uma parte funcional e livre de estresse da rotina diária de uma pessoa. .
Se isso puder ser alcançado, a questão de "quanto" pode desaparecer completamente.
Fontes:
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