Identificando as Causas e Selecionando um Novo Esquema de Drogas
A falha no tratamento do HIV ocorre quando se determina que os seus medicamentos anti-retrovirais são incapazes de atingir os objetivos da terapia - ou seja, a supressão da atividade viral do HIV ou a restauração da função imunológica para prevenir infecções oportunistas . Uma falha do tratamento pode ser classificada como virológica (pertencente ao vírus), imunológico (pertencente ao sistema imunológico), ou ambos.
Quando ocorre uma falha no tratamento, o primeiro passo é identificar o fator ou fatores que podem ter contribuído para a falha, o que pode incluir:
- Aderência subótima de medicamentos
- Resistência adquirida a medicamentos
- Falha (s) no tratamento anterior
- Baixa adesão às restrições alimentares
- Uma baixa contagem de CD4 antes do tratamento
- Co-infecções (como hepatite C ou tuberculose)
- Interações medicamentosas
- Problemas com absorção ou metabolismo de drogas
- Efeitos colaterais de medicamentos, que podem afetar a adesão
- Depressão não tratada ou uso de substâncias, que também podem afetar a adesão
Falha Virológica
A falha virológica é definida como a incapacidade de alcançar ou manter uma carga viral do HIV inferior a 200 cópias / mL. Isso não significa que a pessoa deva mudar imediatamente a terapia caso a carga viral caia abaixo de 200. Ela simplesmente serve como a medida pela qual um médico pode fazer um julgamento clínico informado, uma vez que a adesão do paciente e as práticas de dosagem sejam asseguradas.
Da mesma forma, a definição não deve sugerir que seja aceitável manter uma supressão viral inferior à ideal. Mesmo cargas virais "quase indetectáveis" (50-199 cópias / mL) devem ser motivo de preocupação, com estudos recentes sugerindo que atividade viral persistente e de baixo nível ao longo de um período de seis meses pode aumentar o risco de falha virológica em um ano em cerca de 400%.
(Em contraste, ocasionais "blips" virais geralmente não são preditivos de uma falha virológica.)
A adesão inadequada a medicamentos e a resistência adquirida aos medicamentos são hoje consideradas as duas principais causas de falência virológica, particularmente na terapia de primeira linha. Segundo a pesquisa, uma média de um em cada quatro pacientes experimentará falha como resultado de baixa adesão, enquanto entre 4% e 6% dos pacientes falharão devido a uma resistência adquirida.
Se a baixa adesão está no centro do fracasso, é importante que tanto o médico quanto o paciente identifiquem qualquer causa subjacente. Em muitos casos, a simplificação da terapia (por exemplo, redução da carga de comprimidos, frequência de dosagem) pode ajudar a minimizar as barreiras funcionais à adesão. Questões emocionais ou abuso de substâncias também devem ser abordadas, com encaminhamentos para centros de tratamento ou conselheiros de apoio, se necessário.
Mesmo que a falha virológica seja confirmada por testes de resistência genética , é importante corrigir qualquer problema de adesão antes de avançar com uma nova terapia. A menos que a adesão seja tratada como uma faceta contínua do tratamento do HIV, a probabilidade de um lapso repetido será alta.
Mudando a terapia após uma falha virológica
Uma falha virológica significa que uma sub-população de vírus dentro do "pool viral" do paciente é resistente a um ou vários agentes de drogas.
Se permitido crescer, o vírus resistente irá construir resistência à resistência até que ocorra uma falha de múltiplas drogas.
Se houver suspeita de resistência aos medicamentos e a carga viral do paciente for superior a 500 cópias / mL, recomenda-se o teste de resistência genética . O teste é realizado enquanto o paciente ainda está tomando o regime de falha ou quatro semanas após a descontinuação da terapia. Isso, juntamente com uma revisão do histórico de tratamento do paciente, ajudará a direcionar a escolha da terapia para o futuro.
Uma vez que a resistência aos medicamentos é confirmada, é importante mudar a terapia o mais rápido possível, a fim de evitar que novas mutações resistentes a drogas se desenvolvam.
Idealmente, o novo regime conterá pelo menos duas, mas de preferência três novas drogas ativas. A adição de um único fármaco ativo não é recomendada, pois pode apenas aumentar o desenvolvimento de resistência aos medicamentos.
A seleção de medicamentos deve basear-se em uma revisão especializada, a fim de avaliar a possível resistência a drogas de classe cruzada ou determinar se certas drogas podem ter utilidade continuada, apesar da resistência parcial .
A pesquisa mostrou que os pacientes tendem a responder melhor às terapias subsequentes. Isso pode ser devido ao fato de que os pacientes geralmente têm uma contagem de CD4 / carga viral mais baixa ao iniciar uma nova terapia ou que as drogas de nova geração são simplesmente melhores no tratamento de pacientes com resistência. Estudos também mostraram que pacientes que falharam a terapia devido à baixa adesão tendem a melhorar as taxas de adesão à terapia de segunda linha.
No entanto, é importante notar que a supressão viral completa pode não ser possível em todos os pacientes, particularmente aqueles que estiveram em múltiplas terapias ao longo dos anos. Nesses casos, a terapia deve ser sempre continuada com o objetivo de garantir toxicidades mínimas das drogas e preservar a contagem de CD4 do paciente.
Em pacientes experientes com CD4 abaixo de 100 células / mL e poucas opções de tratamento, a adição de outro agente pode ajudar a reduzir o risco de progressão imediata da doença.
Falha imunológica
A definição de uma falha imunológica é consideravelmente mais obtusa, com alguns descrevendo-a como
- a incapacidade de aumentar a contagem de CD4 de um paciente acima de um limiar específico (por exemplo, mais de 350 ou 500 células / mL) apesar da supressão viral, ou;
- a incapacidade de aumentar o CD4 de um paciente em um determinado valor acima dos níveis pré-tratamento apesar da supressão viral.
Embora os dados permaneçam altamente variáveis, alguns estudos sugeriram que a proporção de pacientes com contagens anormalmente baixas de CD4, apesar da supressão viral, pode chegar a 30%.
A dificuldade em abordar uma falha imunológica é que ela está mais frequentemente associada a uma baixa contagem de CD4 antes do tratamento ou a uma contagem baixa de CD4 "nadir" (ou seja, a contagem CD4 mais baixa e histórica registrada). Simplificando, quanto mais o sistema imunológico de um paciente for comprometido antes da terapia, mais difícil será restaurar essa função imunológica.
É por isso que as diretrizes atuais do HIV recomendam o início precoce da terapia quando a função imunológica ainda está intacta.
Por outro lado, a falha imunológica pode ocorrer mesmo com maiores contagens de CD4 antes do tratamento. Isso pode ser resultado de coinfecções passadas ou ativas, idade avançada ou até mesmo do impacto da inflamação persistente causada pelo próprio HIV. Outras vezes, não há razão clara para isso acontecer.
Ainda mais problemático é o fato de que não há consenso real sobre como tratar uma falha imunológica. Alguns tratadores sugerem mudança de terapia ou adição de um agente antirretroviral adicional, embora não haja evidências de que isso tenha algum impacto real.
No entanto, se for identificada uma falha imunológica, os doentes devem ser totalmente avaliados quanto à
- quaisquer medicações concomitantes que possam diminuir a produção de glóbulos brancos (particularmente células T CD4 + ), substituindo ou interrompendo as drogas sempre que possível, ou;
- qualquer coinfecção não tratada ou condições médicas graves que possam estar contribuindo para a baixa resposta imunológica.
Diversas terapias baseadas no sistema imunológico estão sendo investigadas, embora nenhuma seja atualmente recomendada fora do contexto de um estudo clínico.
> Fontes:
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