Alto custo do atendimento exige uma estratégia de compra informada
Oferecer assistência médica de qualidade para o americano médio é difícil o suficiente sem o desafio adicional de uma doença crônica. Indiscutivelmente, para as pessoas que vivem com o HIV, os desafios são maiores, devido ao alto custo dos medicamentos para o HIV, à necessidade de uma adesão ideal ao tratamento e à demanda por tratamentos e cuidados médicos contínuos e duradouros.
Considere, por exemplo, que o custo médio individual da vida do HIV é bem acima de US $ 400.000 - e isso para as pessoas que iniciam o tratamento precocemente e evitam em grande parte as doenças associadas à doença em estágio avançado (ou não tratada) .
Agora adicione a isso o custo da terapia do HIV, que carrega um preço médio de mais de US $ 2.000 por mês, e os obstáculos ficam ainda mais claros. Mesmo com a cobertura de medicamentos controlados, muitos desses medicamentos permanecem inacessíveis devido a práticas de "níveis diferenciados" pelos quais as seguradoras podem exigir de 20% a 50% de pagamento de seguro para cada prescrição de medicamentos.
Isso significa que a pessoa com um benefício de co-seguro de 20% "baixo" poderia facilmente pagar entre US $ 440 e US $ 480 por mês para obter a Triumeq , uma opção padrão, de uma única pílula. E isso nem leva em conta o custo de franquias e outras despesas extras que podem somar milhares de dólares antes que seus benefícios sejam pagos.
Por mais assustadoras que sejam as perspectivas - particularmente para os assalariados de renda média que não podem pagar co-pagamentos nem acessar os benefícios fornecidos a grupos de baixa renda - existem remédios.
Alguns podem exigir que você ajuste sua estratégia de seguro atual, enquanto outros podem permitir o acesso a programas de assistência que, de outra forma, você poderia considerar que não era qualificado.
Para aqueles que buscam alívio, aqui estão 4 maneiras simples de reduzir os altos custos do tratamento e tratamento do HIV.
1. Comece identificando sua elegibilidade para assistência
Um equívoco popular é que os programas de assistência ao HIV destinam-se a ajudar apenas os americanos de renda mais baixa.
E, embora seja verdade que muitos programas administrados pelo governo federal e pelo estado limitam o acesso a pessoas que vivem abaixo da linha de pobreza prescrita pelo governo federal, nem sempre é o caso.
Dado o alto custo do tratamento e tratamento do HIV, um número surpreendente de benefícios está disponível para indivíduos cuja renda anual é de cerca de US $ 65.000 ou famílias que têm uma renda anual de cerca de US $ 80.000. Isso ocorre porque os benefícios são normalmente fornecidos àqueles cuja renda bruta ajustada modificada é inferior a 200% a 500% do nível de pobreza federal (ou FPL).
Para esclarecer, a renda bruta anual modificada (ou MAGI) não é a quantia total de dinheiro que você e seu cônjuge ganham ao longo de um ano. Em vez disso, é a renda bruta ajustada (AGI) encontrada em sua declaração de imposto anual (linha 37 no 1040, linha 21 no 1040A e linha 4 no 1040EZ) mais os seguintes retornos:
- Benefícios da Previdência Social não tributáveis (linha 20a menos linha 20b no 1040)
- Juros isentos de impostos (linha 8b no 1040)
- Excluir (linha 45 e 50 do formulário IRS 2555)
Com esses números em mãos, você pode calcular seu MAGI e determinar se ele está abaixo do limite de FPL prescrito por um determinado programa federal, estadual ou privado.
Simplesmente multiplique seu MAGI pelo limite prescrito (por exemplo, menos de 300% do FPL) para ver se você se qualifica.
O nível federal de pobreza (FPL) , enquanto isso, é uma medida emitida pelo Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA (DHHS) para determinar se um indivíduo ou família é elegível para programas de assistência federal como o Medicaid . Em 2016, o DHHS definiu as seguintes diretrizes de FPL para indivíduos e famílias:
- US $ 11.880 para pessoas físicas
- $ 16.020 para uma família de 2
- $ 20.160 para uma família de 3
- US $ 24.300 para uma família de 4 pessoas
- $ 28.440 para uma família de 5
- US $ 32.580 para uma família de 6
- $ 36.730 para uma família de 7
- US $ 40.890 para uma família de 8
(O FPL para o Alasca e o Havaí é um pouco mais alto.)
Usando essas diretrizes, uma pessoa cujo MAGI é inferior a 138% da FPL seria elegível para o Medicaid com base apenas na renda. Da mesma forma, a assistência pode estar disponível para este cujo MAGI é tão baixo quanto 200 por cento ou tão alto quanto 500 por cento do FPL. É um período considerável que pode render benefícios a famílias de renda ainda maior que vivem com o HIV.
Quão alto você pergunta?
Em termos duros de dólares, um casal que trabalha por conta própria em Massachusetts registrando em conjunto uma renda bruta anual de US $ 90.000 e seguro de saúde privado poderia potencialmente ter um MAGI de aproximadamente US $ 76.000. Em Massachusetts, o acesso ao Programa Estadual de Assistência ao Medicamento ao HIV (HDAP) está aberto a casais com um MAGI inferior a 500% do FPL (ou US $ 80.100 em 2016). Dentro desses cálculos, esse casal seria elegível para o HDAP.
Por outro lado, o mesmo casal não seria elegível no Texas, na medida em que o limite de elegibilidade do estado é estabelecido em 200 por cento do FPL (ou $ 32.040 em 2016). No entanto, vários programas financiados pelo setor privado ( veja abaixo ) podem estar disponíveis para aqueles com faixas de renda mais altas.
2. Adote uma abordagem estratégica ao escolher um plano de seguro
Trabalhar a política que é melhor para você e sua família é como montar um quebra-cabeça mal ajustado. Se você é uma pessoa que vive com HIV, normalmente você calcularia seu prêmio anual mais sua franquia anual mais seus custos anuais de co-pagamento por medicamentos para estimar suas despesas gerais com saúde. Uma equação simples o suficiente, parece.
Ou é?
Dado o alto custo dos medicamentos contra o HIV, não é incomum encontrar-se pagando mais ou menos os mesmos custos mensais, independentemente de obter uma política de alto prêmio / baixa dedutível / baixo co-pagamento ou uma baixa alta / alta dedutível / alta. política de co-pagamento.
Isso ocorre porque os medicamentos contra o HIV quase invariavelmente serão colocados em um nível de "especialidade" de alto custo se você tiver uma política de baixo custo. E, mesmo que não seja, sua franquia anual provavelmente será tão alta que você acabará gastando uma fortuna antes mesmo de poder acessar quaisquer benefícios.
Mas nem sempre é o caso. Aqui estão algumas dicas simples para escolher a apólice de seguro certa se você for uma pessoa vivendo com HIV:
- Não evite políticas de alta co-seguro de drogas. Muitas vezes estamos tão obcecados em minimizar os custos de medicação que omitimos automaticamente as políticas que têm taxas de co-seguro de drogas de 20% a 50%. E isso pode ser um erro. Em vez disso, lembre-se sempre de procurar o máximo disponível em uma política. Em alguns casos, o teto pode ser tão baixo (por exemplo, US $ 2.000 por família / US $ 1.000 por pessoa) que você atingirá seu limite anual de desembolso dentro de um mês ou dois após o início. Depois disso, 100% de todos os custos de assistência médica seriam cobertos pela sua seguradora, incluindo todos os medicamentos, exames laboratoriais, consultas médicas e até mesmo serviços de internação.
- Verifique para ver se há uma dedução de drogas. Enquanto a maioria de nós entende o que é dedutível , alguns podem não estar cientes de que às vezes são duas franquias em uma única apólice: uma especificamente para medicamentos controlados e outra para todas as outras despesas médicas. Nesses casos, a dedução de medicamentos será invariavelmente uma fração do total dedutível, o que significa que você pode acessar seus benefícios de medicamentos completos muito antes do que com um único produto dedutível. Isso é especialmente útil se seus medicamentos para HIV estiverem listados em níveis de medicamentos com preços mais baixos.
- Verifique o formulário de medicamento para possíveis economias. Formulários de medicamentos são emitidos anualmente por companhias de seguros para determinar em qual categoria um medicamento específico se enquadra . E isso pode variar significativamente de seguradora para a próxima. Em alguns casos, uma pílula combinada pode ser listada em um nível mais alto, enquanto suas drogas componentes são listadas em um nível muito menos oneroso. Isso pode lhe dar economia se as duas drogas, por exemplo, custarem menos do que a opção de pílula única - especialmente se a combinação de medicamentos exigir co-seguro e as pílulas individuais exigirem apenas o pagamento compartilhado . Em quase todos os casos, o copagamento é a opção mais barata quando se trata dos custos dos medicamentos para o HIV.
- Considere o seguro privado sobre a cobertura baseada no empregador. A sabedoria comum ditaria que o seguro de saúde baseado no empregador ("grupo") é sempre a melhor escolha, o que com os subsídios da empresa reduz significativamente os prêmios mensais. E embora seja verdade que o prêmio médio do funcionário em um plano de grupo seja 143% menor do que o de um plano individual, os custos mais baixos do prêmio geralmente se traduzem em gastos gerais mais altos, especialmente para pessoas que vivem com o HIV. Faça as contas antes de se comprometer com qualquer política e considere desistir se um plano de grupo não atender às suas necessidades e orçamento individuais.
3. Faça o melhor uso dos benefícios ADAP
O Programa de Assistência às Drogas contra a AIDS (ADAP) tem sido considerado o recurso de primeira linha para medicamentos para o HIV para os americanos de baixa e média renda. Desde a sua criação em 1987, o escopo do programa expandiu-se consideravelmente, com alguns estados agora integrando assistência médica, exames de laboratório, assistência de seguro e até mesmo terapia preventiva contra o HIV em seus planos de benefícios.
Tal como acontece com outros programas financiados pelo governo federal, a elegibilidade é baseada principalmente na renda, cujos limites podem variar consideravelmente de estado para estado. Prova de residência e documentação do estado de HIV são obrigatórios.
Enquanto a maioria dos estados limitará a elegibilidade a cidadãos dos EUA e apenas residentes documentados, alguns como Massachusetts e Novo México estenderam também a assistência da ADAP a imigrantes indocumentados.
Enquanto isso, seis estados norte-americanos restringem os benefícios a indivíduos ou famílias cujos ativos líquidos pessoais estão abaixo de um limite específico, variando de menos de US $ 25.000 no Estado de Nova York a menos de US $ 4.500 na Geórgia.
Os atuais limites de elegibilidade de renda ADAP são descritos da seguinte forma:
- Menos de 200% do FPL: Arkansas, Iowa, Nebraska, Oklahoma, Porto Rico, Texas
- Menos de 250% do FPL: Alabama
- Menos de 300% do FPL: Geórgia, Illinois, Indiana, Kansas, Louisiana, Missouri, Mississippi, Carolina do Norte, Ohio, Carolina do Sul, Dakota do Sul, Wisconsin
- Menos de 400% do FPL: Alasca, Arizona, Colorado, Connecticut, Flórida, Havaí, Minnesota, Nevada, Nova Hampshire, Dakota do Norte, Rhode Island, Tennessee, Virgínia, Washington, Virgínia Ocidental
- Menos de 431% do FPL: Montana
- Menos de 435% do FPL: Nova York
- Menos de 450% do FPL: Michigan
- Menos de 500% do FPL: Califórnia, Distrito de Columbia, Kentucky, Maine, Maryland, Massachusetts, Nova Jersey, Oregon, Pensilvânia, Vermont
- Com base na renda anual: Delaware (menos de US $ 50.000), Wisconsin (varia de acordo com o condado)
ADAP é normalmente considerado um pagador de último recurso, o que significa que, a menos que você se qualifique para Medicaid ou Medicare, você precisará se inscrever em alguma forma de seguro privado ou empregador. (Um punhado de estados oferece cobertura subsidiada para aqueles que não podem pagar e / ou não são elegíveis para o Medicaid.)
Antes de se comprometer com qualquer produto de seguro, entre em contato com o provedor ADAP do seu estado para ver se você está qualificado para receber assistência. Com base nos tipos de benefícios que você pode acessar, você pode selecionar a cobertura de seguro adequada à sua necessidade individual.
Se, por exemplo, o custo dos medicamentos é a sua maior despesa e você não prevê nenhum outro grande gasto anual com saúde, você pode optar por um produto de seguro com um prêmio mensal baixo e um franqueado mais alto e fora de bolso no máximo. Desta forma, você só precisa pagar por seus exames de sangue e visitas ao médico duas vezes por ano, nada mais.
Por outro lado, se você tiver outras condições coexistentes ou prever despesas médicas elevadas para o ano, talvez seja necessário adotar uma política que ofereça um máximo dedutível ou baixo do bolso. Nesse caso, a ADAP pode compensar significativamente o alto custo do tratamento e pode, em alguns casos, fornecer acesso a medicamentos usados para tratar doenças associadas ao HIV.
A parte inferior é a seguinte: trabalhe com seu representante da ADAP e forneça a ele ou ela detalhes sobre os benefícios da sua política e a atual terapia medicamentosa. Dessa forma, você pode tomar uma decisão bem informada que atenda ao orçamento individual e às necessidades pessoais de saúde.
4. Tire total vantagem da assistência às drogas do fabricante
Quando se trata de reduzir a despesa direta dos medicamentos contra o HIV, tendemos a nos concentrar quase inteiramente nos programas federais / estaduais e esquecemos que a assistência está prontamente disponível em praticamente todos os principais fabricantes de medicamentos para o HIV. Estes são normalmente oferecidos como assistência de comparticipação de seguro ou programas de assistência ao paciente (PAPs) totalmente financiados.
O co-pagamento de assistência ao HIV (co-pagamento) está disponível para segurados particulares e oferece economia de US $ 200 por mês para assistência ilimitada após o primeiro pagamento de US $ 5 (como os medicamentos Edurant, Intelence e Prezista).
O processo de candidatura é simples e geralmente não há restrições com base na renda. Isso pode ser uma vantagem significativa para aqueles que compram novos seguros, permitindo-lhes escolher produtos de menor custo, nos quais seus custos de co-pagamento ou co-seguro de medicamentos caiam abaixo do benefício anual / mensal prescrito.
Digamos, por exemplo, que você esteja usando a droga Triumeq, para a qual o fabricante oferece um benefício de co-pagamento anual de US $ 6.000 por ano. Se o Triumeq é colocado em um nível de medicamento que requer co-pagamento, geralmente esse benefício é suficiente para cobrir todos os custos de co-pagamento.
Mas, por outro lado, o que você pode fazer se a Triumeq se encaixar em um nível que requer 20%, 30% ou 50% de cosseguro? Nesse caso, você pode encontrar uma apólice com um baixo valor de out-of-pocket. Você pode, então, utilizar a ajuda do co-pagamento para cobrir todos os custos com medicamentos até atingir seu máximo anual, após o qual todos os custos - medicamentos, raios-X, consultas médicas - são cobertos 100% pela sua seguradora.
Outra opção é os programas de assistência ao paciente com HIV (PAPs) . Os PAPs foram planejados para fornecer medicamentos gratuitos para indivíduos sem seguro que não são qualificados para Medicaid, Medicare ou ADAP. A elegibilidade é geralmente restrita a pessoas ou famílias cuja renda do ano anterior ficou 500% abaixo do FPL (embora exceções possam ser feitas caso a caso para clientes do Medicare Parte D ou indivíduos sub-segurados cujos custos de saúde se tornaram inviáveis).
Os PAPs muitas vezes podem ser salva-vidas para pessoas que vivem em estados como o Texas, onde o Medicaid e o ADAP são restritos apenas aos residentes com renda mais baixa (ou seja, 200% abaixo do FPL). Hoje, a maioria dos PAPs está disponível para aqueles que vivem 500% abaixo do FPL, sem quaisquer restrições baseadas no patrimônio líquido.
Além disso, se as mudanças na elegibilidade do estado subitamente desqualificá-lo para o ADAP, você ainda poderá se qualificar para a assistência do PAP mesmo se você ficar fora do limite de renda prescrito. De modo geral, os PAPs são muito mais fáceis de lidar quando se trata de uma apelação do que os escritórios estaduais, e muitas vezes podem direcioná-lo para outros programas não governamentais que oferecem assistência específica para o HIV.
E um pensamento final
Embora a acessibilidade seja fundamental para o sucesso do tratamento, nunca permita que o preço dite a escolha do tratamento. Embora você possa economizar alguns dólares ao abrir mão de uma opção de um comprimido (por exemplo, Atripla) para os componentes individuais do medicamento (Sustiva + Truvada), tal mudança nunca deve ser feita sem a consulta direta com o seu médico.
Isto é especialmente verdadeiro se você decidir mudar para um regime para o qual qualquer componente do medicamento é diferente daqueles em que você está atualmente. A mudança desmotivada da terapia pode aumentar o risco de resistência prematura aos medicamentos , resultando em falha precoce do tratamento .
A linha inferior é a seguinte: é melhor explorar completamente todas as formas de assistência antes de considerar qualquer mudança de terapia que possa potencialmente prejudicar sua saúde. Para obter mais informações, entre em contato com a Partnership for Prescription Assistance (PPA) sem fins lucrativos, que conecta pacientes a programas de assistência gratuita, ou a HarborPath, um grupo sem fins lucrativos com sede em Charlotte, Carolina do Norte, que envia medicamentos gratuitos para o HIV a , indivíduos não segurados.
> Fontes:
Farnham, P .; Gopalappa, C; Sansom, S ..; et al. "Atualizações do Custo Vitalício de Cuidados e Estimativas de Qualidade de Vida para Pessoas Infectadas com HIV nos Estados Unidos: Diagnóstico Tardio versus Diagnóstico Precoce e Entrada em Cuidados." Jornal das Síndromes de Imunodeficiência Adquiridas. Outubro de 2003; 64: 183-189.
> Kaiser Family Foundation (KFF). "Prêmio Individual Médio por Funcionário Inscrito para o Seguro de Saúde do Funcionário - 2015." Oakland, Califórnia; acessado em 8 de dezembro de 2016.
> KFF "Média mensal de prêmios por pessoa no mercado individual". 2013; acessado em 8 de dezembro de 2016.