A profilaxia pré-exposição (ou PrEP) é uma estratégia de prevenção do HIV em que o uso diário de medicamentos anti-retrovirais é conhecido por reduzir significativamente o risco de uma pessoa adquirir o HIV. A abordagem baseada em evidências é considerada uma parte importante de uma estratégia geral de prevenção do HIV, que inclui o uso contínuo e consistente de preservativos e uma redução no número de parceiros sexuais.
A PrEP não se destina a ser usada isoladamente.
Desde 2010, uma série de ensaios clínicos em larga escala mostrou que a PrEP pode reduzir o risco de infecção pelo HIV em homens que fazem sexo com homens (HSH) , adultos heterossexualmente ativos e usuários de drogas injetáveis (UDIs). Em resposta às evidências, orientações interinas em andamento foram emitidas pelos Centros de Controle e Proteção de Doenças (CDC) dos EUA.
Evidências em apoio à PrEP
Em 2010, o iPrEx Study examinou o uso da PrEP entre 2.499 HSH soronegativos para o HIV. O grande estudo de vários países concluiu que o uso oral diário de Truvada (tenofovir + emtricitabina) reduziu o risco de transmissão do HIV em 44%. Entre 51% dos participantes do estudo com níveis detectáveis de Truvada no sangue - ou seja, aqueles que tomaram a medicação conforme indicado - o risco de infecção foi reduzido em 68%.
Seguindo os passos do iPrEX Study, vários ensaios clínicos foram elaborados para explorar a eficácia da PrEP em homens e mulheres não infectados e heterossexuais.
O primeiro deles, o Estudo TDF2 no Botswana, descobriu que o uso oral diário do Truvada reduziu o risco de transmissão em 62%.
Enquanto isso, o estudo Partners PrEP no Quênia e em Uganda explorou o uso de dois regimes diferentes de medicamentos (Truvada para um grupo e tenofovir para o outro) em casais sorodiscordantes e heterossexuais nos quais um dos parceiros era HIV negativo e o outro era HIV. -positivo.
No geral, o risco foi reduzido em 75% e 67%, respectivamente.
Em junho de 2013, o Bangkok Tenofovir Study investigou a eficácia da PrEP em 2.413 UDIs voluntariamente matriculados em clínicas de tratamento de drogas em Bangkok. Os resultados do estudo mostraram que uma dose oral diária de Truvada reduziu o risco em 49% entre os homens e mulheres no estudo. Consistente com pesquisas anteriores, os participantes capazes de manter a adesão ao medicamento tiveram 74% menos de estarem infectados.
Lições Aprendidas de Duas Falhas em Testes de PrEP
Em meio ao sucesso desses estudos, houve dois fracassos de estudos altamente divulgados. Ambos foram projetados para explorar a eficácia da PrEP em mulheres HIV-negativas, uma abordagem idealizada para capacitar mulheres socialmente vulneráveis.
Lamentavelmente, tanto o estudo FEM-PrEP no Quênia, África do Sul e Tanzânia, quanto o estudo VOICE na África do Sul, Uganda e Zimbábue foram interrompidos quando os pesquisadores descobriram que os participantes da PrEP oral não tiveram nenhuma proteção contra o HIV. Testes interinos de monitoramento de drogas determinaram que menos de 40% das mulheres estavam aderindo ao esquema diário de remédios, e ainda menos (12%) mantiveram níveis consistentes de tenofovir durante o período do estudo.
O que ambos os estudos FEM-PrEP e VOICE destacaram foi um dos desafios fundamentais da terapia anti-retroviral, ou seja, a relação intransigente entre a adesão às drogas e a capacidade de um indivíduo alcançar o resultado desejado - neste caso, a prevenção da infecção.
No iPrEx Study, por exemplo, os pesquisadores descobriram que os participantes com menos de 50% de adesão tinham 84% de chance de serem infectados. Isso contrastava com aqueles que tomavam suas pílulas mais de 90% do tempo, cujo risco foi reduzido para 32%. Investigadores estimam que, se o mesmo grupo tomar todas as pílulas conforme indicado, o risco cairia para 8% ou menos.
Uma análise aleatória realizada identificou várias experiências e / ou crenças comuns que provavelmente impactaram a adesão entre os participantes do estudo. Entre eles:
- 10% temiam que os outros pensassem que tinham HIV
- 15% foram orientados por alguém que não tomava as pílulas, na maioria das vezes um membro da família
- 16% tinham muitas outras coisas para se preocupar
- 17% acharam que a pílula era muito grande
- 28% sentiram-se com baixo risco para o HIV
- 32% sentiram que a adesão diária era muito difícil
Essas questões servem apenas para ressaltar a importância do aconselhamento sobre aderência, bem como o monitoramento regular do status sorológico, estado da gravidez, adesão à medicação, efeitos colaterais e comportamentos de risco para qualquer pessoa inserida na PrEP.
Outras preocupações e desafios
Além das barreiras de adesão, alguns expressaram preocupações sobre as repercussões comportamentais da PrEP - especificamente se isso levará a níveis mais altos de sexo desprotegido e outros comportamentos de alto risco . Evidências em grande parte sugerem que esse não é o caso.
Em um estudo randomizado de 24 meses conduzido em San Francisco, Boston e Atlanta, o risco comportamental entre HSH mostrou declinar ou permanecer inalterado após o início da PrEP. Resultados semelhantes foram vistos em uma análise qualitativa de mulheres em PrEP em Gana.
Enquanto isso, outras preocupações foram levantadas sobre o surgimento do HIV resistente a medicamentos devido ao uso da PrEP em pessoas sem saber que estão infectadas pelo HIV. A modelagem matemática inicial sugere que, em um período de 10 anos em um cenário de alta prevalência (como a África subsaariana), cerca de 9% das pessoas recém-infectadas podem adquirir algum nível de resistência aos medicamentos transmitida devido à PrEP. Os cenários de melhor caso / pior cenário variam de apenas 2% a 40%.
Por outro lado, em um cenário de mundo desenvolvido, um estudo (ligando dados do UK Collaborative HIV Cohort com o UK Drug Resistance Database) determinou que a PrEP provavelmente teria um "impacto insignificante" na disseminação do HIV resistente entre HSH, geralmente considerado um grupo de alto risco em muitos países desenvolvidos.
Recomendações da PrEP
O CDC publicou orientações provisórias sobre o uso de PrEP em HSH, adultos heterossexuais sexualmente ativos e UDIs. Antes do início da PrEP, o médico determinará primeiro a elegibilidade da pessoa por:
- Realizando um teste de HIV para confirmar um status de HIV negativo
- Teste de infecção se a pessoa tiver sintomas de soroconversão aguda ou se tiver tido possível exposição ao HIV no mês anterior (seja através de sexo desprotegido ou de agulhas compartilhadas).
- Avaliar se a pessoa tem um risco substancial, contínuo e elevado para adquirir o HIV.
- Confirmando que a pessoa tem uma depuração de creatinina estimada maior que 60 mL por minuto.
- Triagem para hepatite B (HBV) e DSTs .
Além disso, os médicos avaliarão se uma mulher está grávida ou se pretende engravidar. Embora não tenha havido relatos de que crianças expostas ao Truvada tenham sido prejudicadas, a segurança da droga ainda não foi totalmente avaliada. Dito isso, o CDC não recomenda PrEP para mulheres que estão amamentando.
Após a confirmação da elegibilidade, a pessoa receberá uma dose diária única de Truvada. Aconselhamento de redução de risco seria então realizado (incluindo orientações sobre sexo seguro para UDIs para prevenir a infecção através de sexo desprotegido).
De um modo geral, a prescrição seria por não mais de 90 dias, renovável somente após o teste de HIV confirmar que a pessoa permanece soronegativa.
Além disso, uma triagem rotineira de DST deve ser realizada duas vezes ao ano, bem como um teste de gravidez para mulheres. A creatinina sérica e a depuração da creatinina também devem ser monitoradas, de preferência com o primeiro acompanhamento e depois duas vezes por ano.
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