Separando Fato da Falácia
O uso de circuncisão masculina médica voluntária (CMMV) para reduzir o risco de transmissão do HIV em homens heterossexuais continua sendo uma questão altamente controversa. Embora existam fortes evidências de que os homens circuncidados são menos vulneráveis à infecção pelo HIV através da relação sexual heterossexual do que os homens não circuncidados, a prática muitas vezes evoca duras críticas tanto daqueles que desaprovam a circuncisão quanto questionam a validade das primeiras pesquisas.
Uma série de ensaios clínicos randomizados realizados na África, de 2005 a 2007, mostrou que o CMVM pode reduzir o risco de transmissão vaginal-peniana entre 51% e 60%.
Com base na conclusividade desses ensaios, a Organização Mundial da Saúde (OMS) e o Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV / Aids (UNAIDS) emitiram recomendações em 2007 afirmando:
"A circuncisão masculina deve ser reconhecida como uma estratégia adicional importante para a prevenção do HIV adquirido por heterossexuais em homens ... (mas) nunca deve substituir métodos conhecidos de prevenção do HIV."
Em 2011, mais de 1,3 milhão de CMMV haviam sido realizados, principalmente na África Oriental e Austral, onde as taxas de prevalência de adultos podem chegar a 26%. O presidente Obama comprometeu-se ainda a apoiar 4,7 milhões de circuncisões até o final de 2013.
Circuncisão como Prevenção: Uma Rua de Mão Única?
Por outro lado, grande parte da mesma pesquisa sugere que a circuncisão masculina não oferece o mesmo benefício protetor para uma parceira não infectada em um relacionamento sorodiscordante .
Existem várias causas prováveis para essa anomalia - incluindo a vulnerabilidade biológica inerente das fêmeas e, em alguns casos, a retomada prematura do sexo antes que a ferida da circuncisão fosse totalmente curada.
Também não há evidências que sugiram que a circuncisão reduzirá o risco de infecção em homens que fazem sexo com homens (MSM) , onde a principal rota de infecção é o sexo anal .
Se a circuncisão pode fornecer um benefício de proteção em homens que praticam sexo anal com uma parceira permanece igualmente inconclusiva.
Um debate que alimenta ainda mais é o fato de que as circuncisões não parecem impactar as taxas de transmissão do HIV nos países desenvolvidos, como acontece nas populações generalizadas de alta prevalência, como a África subsaariana.
Com base na maior parte das evidências, a OMS / UNAIDS formulou uma abordagem estratégica, afirmando:
"O maior impacto potencial na saúde pública será em locais onde o HIV é hiperendêmico (a prevalência do HIV na população geral ultrapassa 15%), predominantemente transmitida por transmissão heterossexual, e onde uma proporção substancial de homens (por exemplo, mais de 80%) não é circuncidada "
Em 2011, o UNAIDS relatou que a taxa de prevalência de adultos na África Subsaariana estava entre 10% (no Malauí) e 26% (na Suazilândia). Em comparação, a taxa de prevalência em adultos nos EUA é de cerca de 0,6%.
Pesando a evidência
Entre 1989 e 2005, vários estudos observacionais na África observaram a relação entre a porcentagem de homens circuncidados dentro de uma população de alto risco e as menores taxas de infecção pelo HIV. Embora alguns dos resultados tenham sido convincentes - incluindo um grande estudo de coorte em Uganda que mostrou que as chances de infecção foram 42% menores em homens circuncidados - houve quase tantos estudos contestando os resultados ou questionando as conclusões do autor.
Em 2005, uma revisão sistemática de 35 estudos observacionais confirmou a associação entre taxas de circuncisão aumentadas e taxas reduzidas de transmissão de mulheres para homens. Ainda assim, as evidências foram consideradas insuficientes para garantir o uso da circuncisão como uma ferramenta preventiva de base populacional.
De 2005 a 2007, uma série de ensaios clínicos randomizados realizados em três países africanos finalmente forneceu evidências estatisticamente relevantes em apoio à prática.
- No Quênia , 2.784 homens com idades entre 18 e 24 anos foram recrutados para um estudo liderado pela Universidade de Illinois. O julgamento foi encerrado prematuramente quando a circuncisão demonstrou eficácia de 53% na prevenção da transmissão do HIV.
- Na África do Sul , 3.273 homens entre 16 e 24 anos foram alistados em um julgamento financiado pela Agence Nationale de Recherches sur la SIDA (ANRS). O ensaio foi encerrado após 17 meses após os resultados provisórios terem mostrado 60% menos infecções no grupo circuncidado.
- Em Uganda , 4.996 homens entre 15 e 49 anos foram recrutados para um estudo conduzido pela Escola de Saúde Pública John Hopkins Bloomberg. O julgamento também foi encerrado prematuramente após demonstrar uma eficácia de 51%.
Embora as metanálises tenham apoiado amplamente as descobertas no contexto da epidemia africana, alguns questionaram se os desafios de implementação - incluindo a redução do uso de preservativos e a desinibição comportamental - ainda não foram totalmente abordados.
Possíveis Mecanismos Biológicos para Transmissão Reduzida
Diversos estudos nos últimos anos sugeriram que o bioma bacteriano sob o prepúcio pode ser a causa do aumento do risco de transmissão em homens não circuncidados. Pesquisas indicam que a densa população bacteriana pode transformar as chamadas células de Langerhans na superfície da pele em "traidoras" de sua própria defesa imunológica.
Normalmente, as células de Langerhans funcionam capturando e transportando micróbios invasores para as células imunes (incluindo as células CD4 ), onde são preparadas para a neutralização. No entanto, quando a carga bacteriana aumenta, como acontece abaixo do prepúcio, ocorre uma resposta inflamatória e as células de Langerhans realmente infectam as células com os micróbios agressores, em vez de apenas apresentá-las.
Ao circuncidar o pênis, as bactérias anaeróbicas abaixo do prepúcio são incapazes de se desenvolver, mitigando assim a resposta inflamatória. Outras pesquisas podem levar ao desenvolvimento de agentes microbicidas ou outras estratégias não cirúrgicas para neutralizar o efeito.
Programa Eficácia em África
A modelagem matemática pela OMS, UNAIDS e Centro Sul-Africano de Modelagem e Análise Epidemiológica (SACEMA) sugere que, em um ambiente de alta prevalência onde o sexo heterossexual é o principal modo de transmissão, uma nova infecção seria evitada para cada cinco homens recém circuncidados. . Em teoria, se 90% dos homens fossem circuncidados dentro dessas populações, poderia haver uma redução associativa nas infecções femininas de cerca de 35% a 40% (devido às menores taxas de infecção na comunidade).
Análises de custo-efetividade mostraram que, ao evitar essas infecções, a carga sobre os sistemas de saúde poderia ser profundamente reduzida. Um estudo da Província de Gauteng na África do Sul - onde a taxa de infecção é superior a 15% - mostrou que o custo de 1.000 circuncisões masculinas (aproximadamente US $ 50.000) poderia gerar uma economia de mais de US $ 3,5 milhões em medicamentos antirretrovirais , sem mencionar custos médicos e / ou de hospitalização.
Ainda assim, alguns argumentam que os cálculos são excessivamente otimistas, enquanto um estudo (amplamente debatido) afirma que a implementação de programas gratuitos de preservativos é 95 vezes mais custo-efetiva do que as circuncisões na prevenção da infecção pelo HIV.
Em 2013, a OMS aprovou o uso do Prepex, o primeiro dispositivo de circuncisão masculina não cirúrgico. O anel elástico flexível não requer anestesia e é preso diretamente ao prepúcio, cortando assim o suprimento de sangue. Em cerca de uma semana, o tecido prepúcio morto pode ser removido sem feridas abertas ou pontos. Espera-se que esta nova tecnologia aumente o número de CMMVs em 27 milhões até 2020.
A circuncisão como prevenção é viável nos EUA?
Do ponto de vista da saúde pública, é importante notar que nenhum órgão global jamais recomendou a circuncisão masculina universal como uma opção de prevenção do HIV. Claramente, existem diferenças importantes na dinâmica da epidemia africana versus a do mundo desenvolvido, particularmente porque mais de 60% das novas infecções nos EUA estão entre os HSH.
Além disso, o impacto negativo sobre as mulheres - já vulnerável devido a fatores biológicos e socioeconômicos - parece compensar qualquer possível benefício da implementação em grande escala, mesmo em comunidades de risco onde as taxas de prevalência heterossexual são altas. Alguns até acreditam que as mensagens direcionadas em torno da circuncisão teriam um efeito desproporcionalmente negativo em comunidades onde a estigmatização já é alta e o uso de preservativos cai consistentemente abaixo de 50%.
No entanto, vários estudos demonstraram que a circuncisão neonatal pode reduzir em até 20% o risco de vida de um homem heterossexual ao redor de 20%. Em 2012, a Academia Americana de Pediatria divulgou uma declaração de política atualizada indicando que "os benefícios à saúde da circuncisão masculina neonatal superam os riscos e que os benefícios do procedimento justificam o acesso a esse procedimento para as famílias que o escolhem". Entre os benefícios listados estavam a prevenção de infecções do trato urinário , câncer de pênis e transmissão de certas infecções sexualmente transmissíveis , incluindo o HIV .
A maioria dos médicos e autoridades de saúde tomam uma posição não-tendenciosa em relação à circuncisão masculina eletiva em adultos, enfatizando que ela diminui em vez de eliminar o risco de transmissão vaginal-peniana do HIV. Atualmente, não há recomendações nos EUA para o uso de circuncisão masculina voluntária para reduzir o risco de transmissão em homens.
Fontes:
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