O que o pessoal do consultório médico precisa saber
Compreender os conceitos básicos dos planos de saúde permite que a equipe do consultório médico comunique-se efetivamente com os pacientes sobre os benefícios do seguro de saúde e discuta os detalhes da conta do paciente com os representantes da companhia de seguros.
Ter uma compreensão básica de cada tipo de seguro irá minimizar complicações para a apresentação de reclamações e cobrança de pagamentos. Existem dois tipos principais de planos de seguro de saúde:
- Seguro de responsabilidade civil
- Planos de Atendimento Gerenciado
Seguro de responsabilidade civil
Os planos de seguro de indenização fazem pagamentos ao consultório médico com base no modelo de taxa por serviço. Em uma taxa pelo serviço, o consultório médico recebe um valor fixo para cada tipo ou unidade de serviço prestado. Uma visita ao consultório, exames laboratoriais, raio X ou outro serviço são pagos individualmente de acordo com a programação da taxa. Este método de pagamento permite que o consultório médico receba o reembolso máximo para cada episódio de atendimento.
Os pacientes que têm um plano de indenização pagam pelos serviços fora do bolso e solicitam o reembolso dos serviços cobertos pelo provedor do plano de seguro. O consultório médico somente se envolve para serviços que exigem autorização prévia .
Além disso, planos de indenização:
- Os membros não pertencem a uma rede de médicos
- Nenhum encaminhamento necessário para visitas de especialistas
- Os pagamentos são feitos com base na taxa usual, costumeira e razoável (UCR) para serviços cobertos.
Planos de Atendimento Gerenciado
Gerenciar planos de cuidados buscam gerenciar os custos dos cuidados de saúde de seus membros, coordenando e planejando o cuidado com a rede de médicos, especialistas e hospitais. Existem quatro tipos de planos de cuidados gerenciados:
- Organizações de Manutenção da Saúde (HMOs)
- Organizações Provedoras Preferenciais (PPOs)
- Organizações Provedoras Exclusivas (EPOs)
- Planos de ponto de serviço (POS)
As principais diferenças entre esses tipos de planos de assistência gerenciada estão listadas abaixo.
1. Organizações de Manutenção da Saúde (HMOs)
A característica que mais se destaca nos planos de saúde é o seu método de pagamento por captação . Por pagamentos de pacientes, ou pagamentos de capitação, são pagamentos mensais fixos recebidos pelo consultório médico do paciente. Este montante permanece o mesmo, independentemente de quantas visitas o paciente tem ou o custo das despesas incorridas e até mesmo quando eles não recebem nenhum cuidado. Outras características de um HMO são:
- Limitado a provedores na rede, exceto em emergências
- Referências são necessárias para ver um especialista
- A autorização prévia é necessária para determinados serviços
- Os membros não têm copays dedutíveis e mínimos
2. Organizações Provedoras Preferenciais (PPOs)
Os PPOs são semelhantes aos planos de indenização de várias maneiras. Tanto os OPP quanto os planos de indenização são pagos pelo método de taxa por serviço. Em uma taxa pelo serviço, o consultório médico recebe um valor fixo para cada tipo ou unidade de serviço prestado. Uma visita ao consultório, exames laboratoriais, raio X ou outro serviço são pagos individualmente de acordo com a programação da taxa. Este método de pagamento permite que o consultório médico receba o reembolso máximo para cada episódio de atendimento. Outras características de um PPO são:
- Provedores dentro e fora da rede permitidos, os pacientes pagam menos quando os provedores da rede são usados
- Nenhum encaminhamento é necessário para consultar um especialista
- A autorização prévia é necessária para determinados serviços
- Os membros podem ser responsáveis por franquias, copays e cosseguros
3. Organizações Provedoras Exclusivas (EPOs)
As EPOs são semelhantes, mas mais restritivas que os PPOs.
- Limitado a provedores na rede, exceto em emergências
- Nenhum encaminhamento é necessário para consultar um especialista
- A autorização prévia é necessária para determinados serviços
- Os membros podem ser responsáveis por franquias, copays e cosseguros
4. Planos de Ponto de Serviço (POS)
Planos de POS são um cruzamento entre planos PPO e planos de HMO. Os planos de POS oferecem serviços fora da rede, no entanto, alguns deles podem ser limitados, reduzidos ou indisponíveis.
- Provedores dentro e fora da rede permitidos, os pacientes pagam menos quando os provedores da rede são usados
- Referências são necessárias para ver um especialista
- A autorização prévia é necessária para determinados serviços
- Os membros podem ser responsáveis por franquias, copays e cosseguros