Uma avaliação dos contratos de pagamento do seguro, também conhecidos como contratos de assistência gerenciada, dá ao consultório médico a oportunidade de determinar se o contrato do fornecedor é justo, competitivo e atualizado. Uma análise completa de seus contratos de assistência gerenciada inclui termos contratuais, diretrizes de faturamento, acordos de pagamento e outras cláusulas contratuais pertinentes.
Conhecer a condição atual dos contratos de assistência gerenciada permite que o consultório médico:
- Tome decisões importantes sobre como modificar, renovar, renegociar ou rescindir contratos
- Auditar reivindicações anteriores para determinar se os pagamentos estão sendo pagos de acordo com o contrato
- Identifique quaisquer discrepâncias dentro do idioma do contrato
Os essenciais
Contratos de assistência gerenciada identificam e descrevem um mínimo de sete áreas específicas. Aqui está o que você deve procurar durante sua avaliação de atendimento gerenciado.
- Termos e Definições: Certifique-se de que todos os termos e definições sejam claros, precisos e exatos. Esteja ciente da imprecisão e preste atenção especial especialmente para termos como serviços cobertos, condições de emergência e necessidades médicas ou médicas necessárias.
- Entrega de Serviços: Obtenha uma lista clara e completa do que é definido como "Serviços Cobertos". Alguns contratos não definem ou definem claramente o que é considerado pelo pagador como um serviço coberto e pode ser difícil de interpretar.
- Compensação: Uma vez que os termos da compensação do pagador tenham sido acordados. Certifique-se de que inclui uma programação de taxas definida, como o UCR (usual, costumeiro e razoável) é determinado, diretrizes e padrões de faturamento e codificação e um prazo razoável de pagamento.
- Obrigações do Gabinete Médico: Assegure-se de que as obrigações do consultório médico estejam de acordo com as leis estaduais e federais.
- Obrigações da organização de cuidados gerenciados: Há três áreas pertinentes a serem lembradas ao revisar esta seção.
- Certifique-se de que o processo e os critérios de credenciamento sejam específicos e claros
- Identificar quaisquer programas de melhoria da qualidade ou outras iniciativas que possam afetar o pagamento
- Mantenha o consultório médico atualizado e informado sobre as informações de contato da organização, incluindo endereço, número de telefone. e site.
- Confidencialidade: A organização de atendimento gerenciado deve manter registros médicos confidenciais, incluindo registros financeiros, de acordo com as leis estaduais e federais.
- Termos do Contrato e Rescisão: Os termos devem ser específicos e claramente definidos com uma data de início e uma data de término. Evite palavras que usam datas de renovação ou anuais e anuais. Além disso, o contrato deve exigir uma notificação de rescisão acordada se qualquer das partes decidir encerrar o contrato ou decidir não renovar os termos do contrato.
Leia atentamente todos e quaisquer anexos, alterações ou cláusulas do contrato para identificar qualquer texto que possa limitar os serviços que o consultório médico tem permissão para oferecer ou o reembolso dos serviços prestados.
Negociação
Negociar contratos de assistência gerenciada requer conhecimento abrangente do processo de contratação.
Isso geralmente inclui taxas de reembolso, datas efetivas e de rescisão, diretrizes para apresentação de reclamações, termos de pagamento e outras disposições contratuais.
Antes de tentar renegociar seu contrato, considere o seguinte:
- Realize uma avaliação de mercado para reavaliar o mix de casos
- Comparar contratos para determinar se algum está desequilibrado com a concorrência no mercado
- Tome uma abordagem realista em relação aos métodos de pagamento