As diferenças entre prestadores médicos participantes e não participantes
Aprenda sobre as diferenças entre provedores participantes (sem par) e não participantes (sem par). Um prestador de cuidados de saúde pode optar por celebrar contratos com companhias de seguros e outros pagadores ou não, mas existem vantagens e desvantagens para os seus negócios e para os seus pacientes.
Provedores Participantes (Par)
"Os provedores par ou participantes são médicos ou outros prestadores de serviços de saúde que têm um acordo com um pagador de seguro específico. Esses acordos descrevem os termos e condições de participação tanto do pagador como do provedor.
Existem algumas implicações para os provedores participantes que entram em um acordo ou contrato com os pagadores de seguros. Mais importante ainda, os fornecedores devem obedecer a certas regras e regulamentos estabelecidos pelo pagador:
Serviços de Atendimento ao Paciente
A seção de serviços de assistência ao paciente do contrato entre um provedor e um pagador inclui informações relativas à necessidade médica e ao gerenciamento da utilização. Cada pagador pode ter sua própria definição de necessidade médica com base na definição padrão: "Referindo-se especificamente a serviços, tratamentos, itens ou atividades relacionadas que sejam necessárias e apropriadas com base em evidências médicas e padrões de atendimento médico para diagnosticar e / ou tratar uma doença, lesão ou tratamentos, serviços ou atividades que melhorarão a saúde do paciente ou que a ausência do mesmo prejudicará o paciente ".
Os requisitos de gerenciamento de utilização indicam as diretrizes para a obtenção de pré-certificação, pré-autorização ou outro requisito designado com a finalidade de garantir a qualidade do paciente e o controle de custos.
Responsabilidade do Paciente
Todos os pagadores exigem que o paciente seja responsável por alguma parte de suas contas médicas. Esta responsabilidade do paciente é representada por um valor dedutível, co-pagamento e co-seguro. O acordo entre o pagador e o provedor participante também indica que o provedor deve fazer todos os esforços para cobrar a responsabilidade do paciente.
Requisitos de cobrança
Os requisitos de faturamento podem variar dependendo do provedor e dos termos especificados no contrato do provedor participante. Esses requisitos especificam os detalhes relacionados às informações de codificação, o processamento das reivindicações, as informações do formulário de reivindicação, o registro em tempo hábil, os registros médicos e a documentação, as diretrizes de apelação e o reembolso.
Decidir se será ou não um fornecedor participante dependerá do pagador e de como será benéfico alcançar os objetivos da organização.
Provedores não participantes (sem par)
Prestadores não participantes ou não participantes são médicos ou outros prestadores de cuidados de saúde que não concordaram em celebrar um acordo com um pagador de seguros específico, ao contrário dos fornecedores participantes. Eles também podem ser chamados de provedores fora da rede .
A principal diferença entre provedores participantes e não participantes é a incerteza. Os provedores que optarem por não participar não têm garantia de que receberão o pagamento do pagador do seguro.
Fazer com que o paciente assine um formulário de atribuição de benefícios
Um formulário de atribuição de benefícios é um formulário que autoriza a companhia de seguros de saúde do paciente a efetuar pagamentos diretamente ao médico, à prática médica ou ao hospital pelo tratamento recebido.
Embora uma atribuição de benefícios não seja garantia de que um pagador reembolsará um provedor sem par por serviços, o provedor pode estar qualificado para receber o pagamento dos encargos totais. Os provedores não participantes não são obrigados a ajustar ou descontar qualquer parte dos encargos totais, uma vez que não são contratados.
Pode haver algumas exceções especificamente para provedores sem par que optam por aceitar a atribuição para pacientes do Medicare. Medicare exige que os fornecedores não par que aceitam a atribuição aceitem o não par permitido como pagamento na íntegra.
Outra desvantagem de ser um provedor não par é que os pacientes são encorajados por sua companhia de seguros a usar somente provedores participantes. Isso pode estar limitando a um provedor por causa do número potencial de pacientes que eles podem estar perdendo para os provedores participantes.