Como a autorização é obtida e respostas a perguntas frequentes
Uma autorização é uma aprovação de serviços médicos por uma companhia de seguros, geralmente antes de os serviços serem prestados.
Etapas para obter uma autorização
- Assim que o paciente tiver sido agendado para um procedimento, o processo de verificação do seguro deve começar.
- Se a companhia de seguros precisar de autorização para o procedimento, entre em contato com o consultório imediatamente para descobrir se a autorização foi obtida.
- Se o consultório do médico obteve autorização, obtenha o número de autorização deles. Se eles não tiverem, entre em contato com o departamento apropriado na companhia de seguros para obter o número de autorização. Também é uma boa ideia certificar-se de que as informações que eles têm correspondem aos seus registros.
- Se o consultório do médico não tiver obtido autorização, informe-os educadamente de que devem obtê-lo antes que o paciente possa fazer o procedimento. Normalmente, os médicos são muito complacentes com esse pedido. Eles querem que seus pacientes tenham o melhor atendimento e não farão nada para prejudicá-los de serem capazes de realizar um procedimento.
- Sempre acompanhe a companhia de seguros. Se possível, solicite um fax da autorização aprovada para seus registros. Você pode precisar mais tarde.
- Se um procedimento mudar ou algo for adicionado no último minuto, entre em contato com a companhia de seguros o mais rápido possível para adicionar as alterações à autorização. Algumas companhias de seguros permitem um aviso prévio de 24 horas para aprovação das alterações.
Informações necessárias para uma autorização
Solicitações de autorização prévia geralmente exigem informações que comprovem a necessidade médica, como:
- Os pacientes com histórico médico ou registros médicos
- Condições, sintomas e diagnóstico que apóiam o procedimento
- Data de início em que a doença, doença ou sintomas ocorreram
- Resultados de procedimentos anteriores (laboratórios, raios-X, cirurgias, etc.)
- Métodos de tratamento anteriores, se aplicável
- Notas detalhadas do progresso do médico
4 Perguntas Frequentes sobre Autorização
1. A obtenção de autorização antes do recebimento dos serviços significa que o procedimento será coberto?
Não. A autorização não é uma garantia de que os serviços são cobertos. Uma vez que o pedido tenha sido apresentado ao pagador do seguro, vários fatores podem ser levados em consideração. O status de elegibilidade do paciente, a necessidade médica ou como o pagador do seguro define "serviços cobertos" pode determinar se o pedido é pago ou negado. Certas exclusões podem ser aplicadas.
2. Que tipos de serviços ou procedimentos requerem autorização prévia?
Muitos serviços considerados como não relacionados a emergência podem exigir autorização prévia. É costume que a maioria dos pagadores de seguros exija autorização prévia para serviços de radiologia caros, como ultra-sonografias, tomografias computadorizadas e exames de ressonância magnética. Certos procedimentos cirúrgicos e admissões hospitalares também podem exigir autorização prévia, portanto, é importante verificar essas informações antes de os serviços serem prestados.
3. A reclamação será negada se nenhuma autorização for obtida?
Os serviços que são fornecidos a um paciente que requerem autorização prévia provavelmente serão negados pelo pagador do seguro, exceto em duas instâncias.
Uma razão pela qual os serviços não serão negados é se os serviços prestados forem considerados como uma emergência médica. A segunda razão é se o provedor tentar obter uma retroatribuição nas próximas 24 a 72 horas após o recebimento dos serviços, dependendo das diretrizes do segurador. Alguns pagadores de seguros podem não oferecer esse benefício.
4. Se a solicitação for recusada sem autorização, o paciente poderá ser cobrado?
De acordo com a maioria dos pacientes com sua companhia de seguros, é responsabilidade do paciente saber quando a autorização prévia é necessária, eles estão à mercê do provedor para obtê-lo.
No entanto, o provedor deve ser o único a entrar em contato com a companhia de seguros para autorização. Se o fornecedor não obtiver a devida autorização, as melhores práticas indicam que o provedor deve absorver essas despesas em vez de passá-las para o paciente.