Os receptores de transplantes podem desenvolver diabetes como uma complicação do transplante
Visão geral
Embora o diabetes mellitus seja uma doença bastante comum e bem compreendida, poucas pessoas sabem que o diabetes pode se desenvolver como uma nova complicação genuína em pacientes que recebem transplante renal . Qualquer pessoa com insuficiência renal que considere o transplante renal como tratamento para doença renal deve estar ciente desse risco, mais conhecido como diabetes de início recente após o transplante (NODAT).
Embora o risco esteja presente, é importante perceber que nem todos estão em risco, e aqueles que têm opções de tratamento devem desenvolver o transplante de rim pós-diabetes.
Incidência
O NODAT é um problema reconhecido em um número significativo de pacientes que recebem um transplante renal. No entanto, estatísticas claras sobre esse número não estão disponíveis. Isso porque não havia uma definição padronizada do NODAT por um longo período, até 2003. Portanto, dependendo de como você define o NODAT, a incidência pode variar.
Alguns estudos parecem sugerir que quase 30% daqueles que não tinham diabetes antes de receber um transplante renal poderiam desenvolver uma elevação persistente dos níveis de açúcar no sangue, sugestivos de NODAT, seis meses após o transplante renal. Este é claramente um número significativo, sugerindo que o aconselhamento sobre o NODAT deve ser parte integrante do tratamento de pacientes com insuficiência renal interessados em obter um transplante renal.
Impacto
Diabetes recém-desenvolvido após receber um transplante renal tem efeitos abrangentes, alguns dos quais também são observados na pessoa com diabetes. Portanto, essas pessoas são suscetíveis a desenvolver certas complicações. Alguns exemplos incluem:
- Cetoacidose : aumenta os níveis de cetona e ácido no sangue em pacientes com deficiência de insulina, o que pode levar a distúrbios profundos de desidratação e eletrólitos e a níveis elevados de açúcar no sangue. O paciente afetado geralmente está gravemente doente.
- Neuropatia: aquela sensação de "alfinetes e agulhas" nas mãos e nos pés que aflige a diabete mal controlada.
- Maior risco de infecção desde açúcar elevado no sangue é uma causa conhecida de supressão do sistema imunológico. Isso, por sua vez, pode se manifestar como aumento da frequência de infecções do trato urinário, infecções da pele, infecções pulmonares, etc.
- Mais especificamente, o NODAT terá um efeito adverso não apenas no tempo de vida e risco de morte do paciente, mas também na sobrevida do rim transplantado. Em outras palavras, um receptor de transplante de rim que desenvolva NODAT pode ter um tempo de vida mais curto e ver o rim transplantado falhar mais cedo também.
Quão grande é esse impacto? Bem, de acordo com um estudo da Universidade Estadual de Nova York, enquanto a sobrevida para pacientes sem diabetes no final de cinco anos após o transplante renal foi de 92 por cento, foi muito menor em 87 por cento em receptores que desenvolveram NODAT. Da mesma forma, tem havido evidências de estudos que mostram que a sobrevivência do rim transplantado é encurtada, caso o receptor desenvolva diabetes após receber um transplante renal.
Fatores de risco
Embora o impacto seja significativo, note que nem todo paciente com insuficiência renal que recebeu um rim transplantado desenvolve diabetes como uma complicação pós-transplante.
Certos medicamentos e outros fatores de risco aumentam a probabilidade de um paciente em particular desenvolver NODAT. Algumas delas incluem:
- Medicamentos: estes incluem glicocorticóides (por exemplo, prednisona) e outras drogas que usamos para suprimir o sistema imunológico de um receptor de transplante, a fim de evitar a rejeição do rim transplantado (já que o sistema imunológico do receptor vê esse rim como uma "entidade estrangeira") . Exemplos desses medicamentos incluem uma classe de medicamentos chamados "inibidores de calcineurina" (por exemplo, tacrolimus e ciclosporina, sendo o primeiro mais provável de causar diabetes) e sirolimus. Tenha em atenção que nem todas as medicações para profilaxia da rejeição de transplante aumentam necessariamente o risco de NODAT (estas incluem outros medicamentos imunossupressores comuns pós-transplante, como o micofenolato de mofetil, também conhecido como CellCept).
- Infecções são uma causa conhecida. Estes incluem a infecção pelo vírus da hepatite C (HCV) e citomegalovírus (CMV).
- Além dos fatores de risco relacionados a medicamentos / infecções específicos acima, a raça afro-americana, a obesidade e uma história familiar de diabetes aumentam o risco de NODAT.
Equilibrando o risco de rejeição com o risco de NODAT
Como pode ser óbvio na discussão acima, os mesmos medicamentos que usamos para manter um nível adequado de supressão do sistema imunológico do receptor (para que eles não rejeitem o novo rim transplantado), também aumentam o risco de diabetes. Em outras palavras, você preferiria arriscar rejeitar o órgão, ou preferiria arriscar-se a desenvolver diabetes? De qualquer forma, você pode sentir como se estivesse colocando em risco a saúde do seu rim transplantado, sua nova vida. Equilibrar essas duas prioridades concorrentes é claramente importante, então, como você lida com isso?
Aqui está a mensagem para levar para casa: A rejeição do rim transplantado ainda é o maior fator que determina sua capacidade de sobreviver e trabalhar em um paciente, até mais do que o risco de desenvolver diabetes recentemente .
Assim, a maioria das diretrizes sugere priorizar a imunossupressão adequada para prevenir a rejeição, mesmo que isso signifique um aumento no risco do receptor de transplante desenvolver o NODAT.
Diagnóstico
Como temos um entendimento justo dos fatores de risco que aumentam o risco de NODAT, o monitoramento de pacientes de alto risco é altamente recomendado. Um bom centro de transplante irá aconselhá-lo sobre o risco de NODAT mesmo antes de receber o rim, para que você possa tomar uma decisão informada.
No entanto, uma vez que você está sendo monitorado após receber o rim transplantado, as seguintes definições serão aplicadas para diagnosticar o novo diabetes após o transplante. Essas definições foram estabelecidas por um painel de especialistas internacionais:
- Sintomas de diabetes além do nível de glicose no plasma aleatório maior que 200 mg / dL
- Glicemia de jejum maior ou igual a 126 mg / dL
- Glicose plasmática de 2 horas maior ou igual a 200 mg / dL durante um teste oral de tolerância à glicose
- Você também pode estar familiarizado com um teste comum chamado hemoglobina glicosilada A1c , que usamos para o diagnóstico de diabetes na população em geral. Seu uso como ferramenta diagnóstica não é recomendado durante os primeiros três meses após o transplante renal. No entanto, depois disso, aplica-se a mesma definição para o diagnóstico de diabetes usada na população geral. Este seria um nível de hemoglobina A1c maior ou igual a 6,5 no pré-diagnóstico para diagnosticar o NODAT.
Gestão
Gestão Conservadora Inicial
Caso desenvolva o NODAT (especialmente no contexto dos fatores de risco acima mencionados), é instituída uma abordagem conservadora para tratar o açúcar elevado no sangue. Aqui estão algumas coisas para saber:
- A vigilância ativa do NODAT é obviamente parte do tratamento padrão do receptor de transplante renal. O açúcar no sangue é medido com uma frequência de pelo menos uma vez por semana durante o primeiro mês, embora a frequência dos testes possa ser reduzida mais tarde.
- Uma das maneiras de reduzir o risco de NODAT, bem como reduzir sua gravidade, uma vez que já se desenvolveu, é procurar uma redução na dose de esteróides (um dos componentes dos medicamentos de profilaxia por rejeição). No entanto, uma vez que o risco de rejeitar um órgão transplantado aumenta significativamente se os esteróides forem completamente interrompidos, a cessação completa geralmente não é recomendada.
- Da mesma forma, a dose de tacrolimus (outro medicamento comum de imunossupressão), conforme permitido pelo risco de rejeição, pode ser considerada para redução. Se tudo o mais falhar e o paciente tiver outros sinais / sintomas de NODAT, pode ser necessário mudar para uma medicação semelhante chamada ciclosporina.
Terapia Médica Definitiva
Se o tratamento conservador descrito acima não ajudar e o diabetes continuar a se desenvolver e piorar após o transplante renal, o receptor de transplante com diabetes recém-desenvolvido pode precisar de tratamento específico com medicamentos para diabetes. Assim como qualquer outra pessoa com diabetes, geralmente começamos com medicamentos orais.
Exemplos comuns incluem uma droga chamada glipizida (às vezes preferida porque sua excreção do corpo não depende muito da função dos rins; se não fosse o caso, os medicamentos para diabetes poderiam se acumular em níveis elevados em pacientes com doença renal e causar perigosamente baixos níveis de açúcar no sangue). Se um medicamento não é suficiente, outros medicamentos são adicionados até que finalmente, injeções subcutâneas de insulina podem se tornar necessárias para controlar os níveis de açúcar no sangue adequadamente.
Prevenção
Sabendo do risco, provavelmente você está se perguntando se há algo que você possa fazer para reduzi-lo. Como uma nota lateral, algumas instituições transplantam o pâncreas (o órgão onde a insulina é produzida e cujas anormalidades podem causar diabetes) simultaneamente com o rim em pacientes que têm doença renal diabética terminal. São alguns estudos que mostram que tal procedimento resulta em uma vida melhor e mais longa.
Isso está relacionado de maneira importante ao controle melhorado do diabetes tipo 1 (que beira quase a completa "cura" da doença como resultado do pâncreas transplantado), mas ainda não há casos em que essa abordagem tenha sido tentada o caso do NODAT, pela razão óbvia de que, por definição, um paciente do NODAT não teria diabetes pré-transplante.
Uma palavra de
Em geral, o risco de desenvolver o NODAT pode ser difícil de aceitar e pode colocar em dúvida se você deve passar pelo procedimento. Certifique-se de trazer e discutir suas preocupações com seu médico. Ele ou ela ajudará você a tomar a melhor decisão para você. Muitas vezes, dadas as opções de manejo se o diabetes for desenvolvido, a qualidade de vida pós-transplante pode superar o risco de NODAT.
> Fontes:
> Diabetes de início recente após transplante (NODAT): uma avaliação de definições em ensaios clínicos. Primeiro MR, et al. Transplantação. 2013.
> Novo diabetes após o transplante (NODAT): uma visão geral. Phuong-Thu T Pham. Diabetes Metab Syndr Obes. 2011
> Diabetes de novo início após o transplante renal: fatores de risco. Emilio Rodrigo. Jornal da Sociedade Americana de Nefrologia. 2006.