O que é o seguro de saúde suplementar?
O seguro de saúde suplementar é uma apólice de seguro complementar destinada a aumentar o seu seguro de saúde abrangente e médico. Ele ajuda a preencher as lacunas na proteção financeira que você recebe do seu seguro médico majoritário.
Tipos de seguro de saúde suplementar
Existem muitos tipos de seguro de saúde suplementar, e cada tipo funciona de forma diferente.
Alguns dos tipos mais comuns de seguro de saúde suplementar são:
Planos Específicos à Doença
Planos de saúde suplementares específicos para doenças pagam uma quantia fixa depois de você ter sido diagnosticado com uma doença específica. Por exemplo, o seguro de câncer vai pagar quando você foi diagnosticado com um tipo de câncer listado na política.
Diferentemente dos planos de seguro de saúde ou Medigap , um plano específico de doença paga um benefício pecuniário de montante fixo diretamente a você, e não ao seu prestador de serviços de saúde. Você pode usá-lo para qualquer coisa que desejar e não é obrigado a usá-lo para pagar contas médicas. Muitas pessoas o usam para ajudar com os custos associados à doença, como copays, franquias e custos de transporte e acomodação quando vão para uma universidade ou centro de tratamento de atendimento terciário longe. No entanto, se você quiser usá-lo para comprar uma Harley Davidson, a escolha é sua.
Planos específicos de doença são um tipo de seguro de indenização fixo, ou seja, a quantia de dinheiro que a seguradora pagará é fixada; Não varia com base no tamanho de suas contas médicas.
Se a sua apólice disser que você recebe US $ 20.000 quando for diagnosticado com câncer, você receberá US $ 20.000 para o diagnóstico se suas contas médicas forem de US $ 500 ou US $ 500.000 (embora as políticas específicas da doença só paguem pelo câncer se forem invasivas, o que significa que as contas seria bastante significativo, um carcinoma basocelular removido em um ambiente ambulatorial e não requer nenhum tratamento adicional não vai desencadear um pagamento de seu plano de doença crítica).
Seguro de Doença Crítica
O seguro de doença grave é semelhante aos planos específicos de doença, exceto que geralmente abrange vários tipos diferentes de doenças. Por exemplo, uma política de doença crítica suplementar pode pagar um benefício de quantia única se você for diagnosticado com um ataque cardíaco, derrame, câncer, doença renal terminal ou precisar de um transplante de órgão. As doenças específicas cobertas variam de política para política. Os prêmios para uma política de doença crítica podem ser maiores do que os prêmios de um benefício de porte semelhante de uma política específica de doença, porque a seguradora assume mais risco devido ao número de doenças que a apólice pagará.
Seguro de responsabilidade civil hospitalar
Seguro de indenização do hospital paga uma quantia fixa para você quando você está hospitalizado. Alguns planos pagam uma quantia fixa para uma hospitalização, quer você esteja no hospital por dois dias ou 20 dias. Outros planos pagam uma taxa diária para cada dia que você está hospitalizado, por exemplo, US $ 100 por dia. Em ambos os casos, o valor pago é definido por sua apólice de seguro de indenização hospitalar suplementar; Não tem nada a ver com o quanto é a sua conta do hospital. Você pode usar o dinheiro como achar melhor.
Alguns planos de indenização hospitalar também incluem benefícios para cirurgias ambulatoriais.
Isso pode ser um montante fixo que é um pouco menor do que o montante fixo pago por uma internação hospitalar.
Seguro contra acidentes
O seguro de acidentes reembolsa você por despesas médicas associadas a um acidente ou lesão. Na maioria dos casos, você será obrigado a mostrar as contas médicas, recibos e / ou a explicação dos benefícios do seu seguro de saúde para comprovar os custos médicos do próprio bolso.
Suplementos de acidentes normalmente têm um benefício bastante baixo (US $ 5.000 são comuns), já que são projetados para cobrir sua dedução e cosseguro caso você esteja ferido e precise procurar assistência médica.
Mas eles geralmente só o reembolsarão pelo valor real dos custos em que você incorre, se os custos forem inferiores ao máximo do benefício. Por exemplo, se você tem uma franquia de US $ 6.000 em seu seguro de saúde e acaba se cortando e precisando de pontos que custam US $ 1.500, o suplemento do acidente reembolsará apenas US $ 1.500 (menos uma pequena franquia, se o plano de acidentes tiver uma franquia), mesmo se o benefício máximo for de US $ 5.000.
Morte Acidental e Desmembramento
A parte de morte acidental de uma apólice de AD & D paga um benefício fixo à pessoa que você nomeou como beneficiário se você for morto em um acidente. Pode haver algumas exclusões, como se o acidente ocorreu ao fazer algo ilegal.
O benefício por morte de uma apólice AD & D difere do seguro de vida, pois a causa da morte deve estar diretamente relacionada a um acidente com a política de AD & D, mas uma apólice paga um benefício se a morte for devida a um acidente, câncer ou morte. um ataque cardíaco, ou mesmo algo como o Ebola. Quando você tem seguro de vida e seguro AD & D e você morre em um acidente, seu beneficiário recebe pagamentos de ambas as apólices.
A parte de desmembramento de uma apólice de AD & D paga um benefício fixo a você se um acidente deixa você sem um membro, parte de um membro ou deixa você cego. Ler uma política de AD & D é uma tarefa bastante sombria, pois lista valores específicos em dólares para a perda de uma perna, duas pernas, um pé, dois pés, um braço, dois braços, um olho, ambos os olhos e assim por diante.
A quantia paga por uma apólice de AD & D pode ser usada de qualquer maneira que você (ou seu beneficiário no caso de sua morte) escolher.
Seguro dental
Às vezes, o seguro odontológico é considerado um tipo de seguro de saúde suplementar. Ele paga benefícios diretamente ao seu dentista quando você recebe serviços dentários cobertos. Muitos planos odontológicos são planos de assistência gerenciados e exigem que você use provedores que estejam em rede com o plano. Outros cobrem atendimento odontológico fora da rede , mas a sua parte da conta será maior.
Como com o seguro de saúde abrangente, você pode ter franquias, co-pagamentos ou cosseguros com um plano odontológico. Além disso, muitos planos odontológicos têm limites máximos anuais de benefícios. Por exemplo, uma política odontológica pode afirmar que os benefícios são limitados a US $ 2.000 por ano. Nesse caso, o plano deixa de pagar uma vez que tenha pago US $ 2.000 para o atendimento odontológico naquele ano. Você será responsável por qualquer conta odontológica não paga depois de atingir o limite máximo anual de pagamento da sua política.
O Affordable Care Act designou cobertura odontológica para crianças como um benefício de saúde essencial, mas a cobertura odontológica para adultos não é obrigatória. Algumas empresas de seguro de saúde agora incorporam cobertura odontológica pediátrica em suas políticas, enquanto outros membros diretos para comprar cobertura odontológica pediátrica separada.
Seguro de visão
O seguro de visão suplementa os benefícios visuais de um plano de saúde abrangente. A maioria dos planos de seguro de saúde médica paga pelos cuidados relacionados ao diagnóstico e tratamento de doenças oculares, como glaucoma ou degeneração macular, e por lesões oculares. No entanto, a maioria dos planos de saúde não paga pela correção de visão de rotina.
O seguro de visão suplementar pega a folga aqui e ajuda a pagar pelos óculos, lentes de contato e os exames de refração necessários para prescrevê-los corretamente. Alguns planos de seguro de visão também ajudam a pagar pela cirurgia de correção da visão, como o LASIK .
Tal como acontece com a cobertura odontológica, o cuidado oftalmológico pediátrico é um benefício de saúde essencial sob o Affordable Care Act, mas a cobertura da visão adulta não é.
Medigap
Medigap é um grupo de planos de saúde suplementares projetados especificamente para aqueles que têm seguro de parte dos Estados Unidos Medicare e Medicare parte B. As pessoas que não têm o Medicare dos EUA não são elegíveis para comprar um plano Medigap.
Os planos Medigap ajudam os beneficiários do Medicare a pagar por coisas como franquias , copays , co-seguro e atendimento de emergência durante viagens ao exterior. Além do benefício de assistência de emergência para viagens ao exterior, os benefícios do Medigap estão vinculados ao uso do seu seguro do Medicare. A Medigap paga alguns dos valores de compartilhamento de custos devidos depois que o Medicare pagou sua parte de suas despesas médicas cobertas. Por exemplo, Medigap pode pagar sua franquia quando você está hospitalizado.
Emptor de advertência com seguro de saúde suplementar
O seguro de saúde suplementar não é um substituto para um seguro de saúde abrangente como o Obamacare , um plano de saúde em grupo que você recebe do seu empregador, Medicare, Medicaid ou Tricare. Significa como um complemento a um plano de saúde regular, não como um substituto para um.
O seguro de saúde suplementar não cobre todos os benefícios essenciais à saúde, e não é considerado cobertura essencial mínima, por isso não satisfará a exigência do Affordable Care Act de ter seguro de saúde e não o ajudará a evitar a penalidade fiscal por não ter seguro . que embora o projeto de lei do GOP promulgado no final de 2017 revogue a pena do mandato individual, isso não acontece até 2019. As pessoas que não têm seguro em 2018 ainda terão que pagar uma multa quando arquivarem seus impostos no início de 2019, a menos que qualificar para uma isenção ).
Alguns tipos de seguro de saúde podem afetar os benefícios fiscais que você desfruta de ter uma conta de poupança de saúde juntamente com um plano de saúde de alta dedutível. Se você tem um HSA, verifique com seu planejador fiscal antes de comprar qualquer outro tipo de seguro de saúde para se certificar de que você entende o impacto que isso pode ter em seu HSA. Você pode ler mais sobre isso na publicação 969 do IRS.
Os planos de saúde suplementares não são regulados tão estritamente quanto os planos abrangentes de seguro de saúde. As proteções do consumidor incluídas com uma apólice de seguro de saúde suplementar podem variar dependendo se você está comprando a apólice através de seu trabalho ou como indivíduo. Muitos planos de saúde suplementares não têm as mesmas proteções de consumidor que você está acostumado no seguro de saúde abrangente.
Por exemplo, alguns tipos de seguro de saúde suplementar excluem condições pré-existentes ou têm períodos de espera antes que a cobertura de condições preexistentes seja aplicada. Geralmente, há pagamentos máximos anuais ou vitalícios, e eles tendem a ser bem menores do que o valor total necessário trate várias doenças ou ferimentos (é por isso que esses planos devem ser complementares a outro seguro de saúde, em vez de um substituto para outro seguro de saúde). A cobertura pode não ser renovável, o que significa que você pode não conseguir se reinscrever ano após ano. Alguns tipos de apólices podem não ter um problema garantido , o que significa que a seguradora pode se recusar a fazer seguro caso ache que você representa um risco muito grande.
Por fim, as seguradoras podem lucrar mais com o seguro de saúde suplementar do que com o seguro de saúde abrangente. Muitos dos planos de saúde abrangentes vendidos nos Estados Unidos devem gastar de 80% a 85% do dinheiro que eles coletam em prêmios ao pagar por serviços de saúde ou garantia de qualidade, deixando apenas 15% a 20% para custos administrativos, propaganda e lucros. Planos suplementares não são regulamentados dessa maneira. Eles podem gastar uma parcela muito menor do dinheiro recebido como prêmio para pagar os benefícios, deixando uma parcela maior para comissões de agentes, publicidade, despesas gerais administrativas e lucros.
> Fontes:
> Cornell Law School, Instituto de Informação Jurídica. 45 CFR 148.220, benefícios excluídos.
> Jost, Tim. Assuntos de Saúde. Implementando Reforma Sanitária: Regra Final de Benefícios Excepcionados. 29 de setembro de 2014.