Por mais de 200 anos, a digital (uma substância derivada da planta da dedaleira) tem sido um dos pilares no tratamento de doenças cardíacas - em particular, insuficiência cardíaca e fibrilação atrial . A digoxina (de longe, a forma mais comumente usada de digitálicos) ainda é amplamente prescrita para essas duas condições cardíacas.
Nas últimas décadas, no entanto, os especialistas têm questionado se a digoxina ainda deve ser usada no tratamento de doenças cardíacas.
Há duas razões gerais para esse recente ceticismo em relação à digoxina. Primeiro, vários medicamentos novos foram desenvolvidos cuja eficácia foi comprovada em ensaios clínicos, enquanto ensaios randomizados demonstrando os benefícios da digoxina foram relativamente poucos. Assim, os reais benefícios clínicos da digoxina foram questionados.
Em segundo lugar, a toxicidade dos digitalis pode ser bastante difícil de evitar e pode ser bastante perigosa. Na maioria dos casos, outras drogas com menor potencial de toxicidade podem ser usadas em vez da digoxina.
Apesar desses problemas, a digoxina ainda pode ser útil em algumas pessoas com insuficiência cardíaca ou fibrilação atrial.
Como funciona a digoxina?
A digoxina tem dois efeitos principais no coração.
Primeiro, inibe certas bombas nas membranas celulares cardíacas, reduzindo o movimento do sódio do interior das células para o exterior das células. Esta ação tem o efeito de melhorar a força de contração do músculo cardíaco.
Assim, um músculo cardíaco enfraquecido pode bombear um pouco mais eficazmente quando a digoxina é administrada.
Segundo, a digoxina afeta o tônus autonômico , diminuindo o simpático (“lutar ou fugir”) e aumentando o tônus parassimpático ( vagal ). Essas alterações no tônus autonômico reduzem a condução de impulsos elétricos cardíacos através do nó AV e, portanto, tendem a diminuir a freqüência cardíaca em pessoas que têm fibrilação atrial.
Em resumo, a digoxina pode melhorar a contração do músculo cardíaco em pessoas com insuficiência cardíaca e pode diminuir a freqüência cardíaca em pessoas com fibrilação atrial.
Toxicidade Digoxina
Os efeitos tóxicos da digoxina estão relacionados aos níveis sanguíneos da droga. Infelizmente, os níveis terapêuticos da droga com a digoxina não são muito diferentes dos níveis sanguíneos tóxicos - então a diferença entre tomar digoxina “o suficiente” e tomar muita digoxina é muitas vezes muito pequena. Essa “janela terapêutica estreita” torna o uso seguro da digoxina relativamente difícil para muitas pessoas.
A toxicidade da digoxina é mais provável em pessoas que desenvolvem problemas renais ou baixos níveis de potássio - ambos são relativamente comuns em pessoas que sofrem de insuficiência cardíaca e que estão sendo tratadas com diuréticos .
Os efeitos tóxicos da digoxina incluem arritmias cardíacas com risco de vida, particularmente taquicardia ventricular e fibrilação ventricular , bradicardia grave (frequência cardíaca baixa), bloqueio cardíaco , perda de apetite, náusea ou vômito e problemas neurológicos, incluindo confusão e distúrbios visuais. Notavelmente, pelo menos 30% das pessoas com níveis tóxicos de digoxina não apresentam sintomas. Isso significa que arritmias cardíacas com risco de vida podem ocorrer nessas pessoas sem qualquer aviso.
Quando uma pessoa toma digoxina, os níveis sanguíneos são geralmente medidos periodicamente para tentar ficar dentro da janela terapêutica estreita.
Digoxina no tratamento da insuficiência cardíaca
Recentemente, há 30 anos, a digoxina (juntamente com os diuréticos) era a base do tratamento em pessoas com insuficiência cardíaca devido à cardiomiopatia dilatada - isto é, insuficiência cardíaca causada por um enfraquecimento do músculo cardíaco, caracterizada por uma fração de ejeção reduzida .
Mas desde então vários novos tratamentos foram desenvolvidos para insuficiência cardíaca cuja eficácia foi claramente demonstrada em numerosos ensaios clínicos randomizados. Drogas que demonstraram melhorar os sintomas e aumentar a sobrevida incluem betabloqueadores , inibidores da ECA , agentes ARB e (mais recentemente) a combinação de uma droga ARB e um inibidor da neprilisina comercializado como Entresto .
Além disso, muitas pessoas com insuficiência cardíaca congestiva são candidatas à terapia de ressincronização cardíaca , um tratamento que também pode reduzir significativamente os sintomas e melhorar a sobrevida.
Ensaios clínicos demonstraram que, em pessoas com insuficiência cardíaca devido a cardiomiopatia dilatada, a digoxina parece melhorar os sintomas de insuficiência cardíaca e reduzir a necessidade de hospitalização. No entanto, em contraste com as outras terapias agora comumente usadas para insuficiência cardíaca, a digoxina não parece melhorar a sobrevida.
A maioria dos especialistas agora recomenda o uso de digoxina em pessoas com insuficiência cardíaca apenas como tratamento de segunda linha ou de terceira linha. Ou seja, a digoxina é geralmente recomendada somente se uma pessoa com insuficiência cardíaca continuar com sintomas significativos, apesar da terapia ideal que inclua um beta-bloqueador, inibidor da ECA ou droga ARB, diuréticos e / ou Entresto.
A digoxina não oferece benefícios no tratamento de pessoas com insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada, ou seja, pessoas com insuficiência cardíaca diastólica . A digoxina também não é útil na estabilização de pessoas com insuficiência cardíaca aguda. Seu uso deve ser limitado ao manejo daqueles com sintomas crônicos de cardiomiopatia dilatada com insuficiência cardíaca.
Digoxina no Tratamento da Fibrilação Atrial
Como observado anteriormente, a digoxina retarda a condução de impulsos elétricos através do nó AV e, como resultado, pode diminuir a freqüência cardíaca em pessoas que têm fibrilação atrial. Como a frequência cardíaca acelerada é a principal causa de sintomas em pessoas com fibrilação atrial , a digoxina pode ser útil para aliviar os sintomas.
No entanto, a digoxina tende a ser substancialmente menos eficaz no alívio dos sintomas do que as outras duas classes de drogas atualmente comumente usadas para diminuir a freqüência cardíaca na fibrilação atrial, ou seja, beta-bloqueadores e bloqueadores dos canais de cálcio . Essas duas classes de drogas produzem a diminuição da frequência cardíaca tanto em repouso quanto durante o exercício, enquanto a digoxina diminui a freqüência cardíaca apenas em repouso. Como muitas pessoas com fibrilação atrial queixam-se principalmente de baixa tolerância ao exercício, causada por um rápido aumento na frequência cardíaca, mesmo com exercícios leves, a digoxina fornece pouco alívio em seus sintomas.
Além disso, há agora evidências de que o uso de digoxina para controle de taxa em pessoas com fibrilação atrial está associado a um aumento na mortalidade. Em particular, um estudo clínico de 2017 sugere que esse aumento na mortalidade é diretamente proporcional aos níveis sanguíneos de digoxina - ou seja, quanto mais altos os níveis sanguíneos, maior o risco. Embora a causa do risco aparentemente elevado de morrer com digoxina não seja certa, é provável que seja devido a um risco maior de morte súbita por arritmias cardíacas.
A maioria dos especialistas reluta em relutar em recomendar a utilização da digoxina para controlar a freqüência cardíaca em pessoas com fibrilação atrial. No entanto, a digoxina pode ainda ser uma opção razoável se uma pessoa com fibrilação atrial tiver sintomas persistentes e significativos em repouso, que não sejam aliviados por uma combinação de betabloqueadores e bloqueadores dos canais de cálcio.
Uma palavra de
Não muito tempo atrás, a digoxina era um dos pilares da terapia para insuficiência cardíaca e fibrilação atrial. No entanto, nas últimas décadas foram desenvolvidos medicamentos mais novos, mais eficazes e mais seguros de usar. A maioria dos especialistas agora recomenda o uso da digoxina apenas em indivíduos nos quais essa droga provavelmente oferecerá algum benefício particular e substancial. E quando é usado, deve ser usado com cautela.
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