Estudo COURAGE desafia o uso de stents em pacientes com DAC estável
O uso rotineiro de stents em pacientes com doença arterial coronariana (DAC) estável foi fortemente desafiado no estudo COURAGE, publicado pela primeira vez em 2007. Neste estudo, pacientes com DAC estável foram randomizados para receber terapia médica otimizada ou terapia médica otimizada. stents. O estudo não mostrou diferença nos resultados entre os dois grupos após 4,6 anos.
Resistência aos resultados do ensaio COURAGE
Os resultados do estudo COURAGE deveriam ter feito todos os cardiologistas reavaliarem quando usam stents e em quais pacientes. Mas muitos cardiologistas não mudaram suas práticas em relação aos stents. Seu raciocínio era que muitos acreditavam que a abertura de bloqueios com stents simplesmente deveria ser mais eficaz do que a terapia médica na prevenção de ataques cardíacos e morte. Portanto, os resultados do COURAGE devem estar errados. Eles acreditavam que era provável que o acompanhamento a longo prazo revelasse a verdade.
Mas em novembro de 2015, os resultados finais a longo prazo do COURAGE foram publicados. Após quase 12 anos de acompanhamento, os stents ainda não forneceram benefícios em relação à terapia medicamentosa ideal.
Detalhes do ensaio COURAGE
No estudo COURAGE, 2.287 pacientes com DAC estável (DAC "estável" significa que a síndrome coronariana aguda não está ocorrendo) foram randomizados para receber terapia medicamentosa otimizada ou terapia medicamentosa ideal juntamente com stents.
A incidência de ataques cardíacos e mortes subseqüentes foi tabulada.
Não houve diferença nos resultados entre os grupos. Os pacientes que receberam stents, no entanto, tiveram melhor controle de seus sintomas de angina do que os pacientes em terapia medicamentosa sozinha, mas o risco de ataque cardíaco e morte não melhorou.
A análise de acompanhamento de 2015 analisou as diferenças de mortalidade a longo prazo entre os dois grupos. Após uma média de 11,9 anos, não houve diferença significativa. Vinte e cinco por cento dos pacientes que receberam stents morreram, em comparação com 24 por cento dos pacientes tratados com terapia médica sozinha.
Investigadores analisaram numerosos subgrupos de pacientes para ver se algum subconjunto poderia ter feito melhor com stents. Eles acharam nenhum que fez.
Quando devem ser usados stents?
Agora parece claro que os stents não devem ser usados como terapia de primeira linha na DAC estável para prevenir ataques cardíacos porque os stents não são mais eficazes na prevenção de ataques cardíacos nesta circunstância do que a terapia médica ideal. De fato, há uma questão real sobre quanto stents são úteis para tratar a angina estável .
Os stents devem ser usados , em DAC estável, somente quando a angina significativa ainda estiver ocorrendo apesar da terapia médica ideal.
Como os resultados do COURAGE podem ser explicados?
Os resultados do ensaio COURAGE são compatíveis com o novo pensamento sobre CAD e como os ataques cardíacos ocorrem. Ataques cardíacos não são causados por uma placa estável que gradualmente cresce para bloquear uma artéria. Em vez disso, eles são causados por uma placa que se rompe parcialmente, causando a formação súbita de um coágulo sanguíneo dentro da artéria, que então subitamente bloqueia a artéria.
É provável que a ruptura e a coagulação ocorram em uma placa que está bloqueando apenas 10% da artéria, em um que está bloqueando 80%.
Implantar as placas "significativas" ajudará a aliviar qualquer angina causada pelo próprio bloqueio. Mas, aparentemente, isso não reduzirá o risco de ataques cardíacos agudos - especialmente porque muitos desses ataques cardíacos estão associados a placas que os cardiologistas tradicionalmente chamam de "insignificantes".
Prevenir a ruptura aguda de placas e, assim, prevenir ataques cardíacos, parece cada vez mais um problema médico, em vez de um "problema de encanamento". É melhor tratar com drogas e mudanças no estilo de vida .
Placas de artéria coronária "estabilizadoras" (tornando-as menos propensas à ruptura) exigem controle agressivo do colesterol, da pressão sangüínea e da inflamação. Também requer exercícios regulares e torna a coagulação menos provável. A terapia medicamentosa agressiva incluirá aspirina, estatinas, betabloqueadores e medicação para pressão sangüínea (quando necessário).
Se você tem DAC estável - se um stent é ou não necessário para tratar sua angina - para realmente prevenir ataques cardíacos, você precisará dessa terapia médica agressiva. Você deve ter certeza de discutir com seu cardiologista o que constituiria uma terapia médica ideal no seu caso.
> Fontes:
> Boden WE, O'Rourke RA, Teo KK, et al. Terapia médica ótima com ou sem ICP para doença coronariana estável. N Engl J Med 2007; DOI: 10.1056 / NEJMe070829.
> Borden WB, Redberg RF, Mushlin AI, et al. Padrões e intensidade da terapia medicamentosa em pacientes submetidos à intervenção coronária percutânea. JAMA 2011; 305: 1882-1889.
> Sedlis SP, Hartigan PM, Teo KK e outros. Efeito da ICP na sobrevida a longo prazo em pacientes com doença cardíaca isquêmica estável New England Journal of Medicine . 2015; 373 (20): 1937-1946. doi: 10.1056 / nejmoa1505532.