O advento da angioplastia e stent revolucionou a terapia da doença arterial coronariana . Em vez de tomar muitos medicamentos para a angina e, em vez de ter uma cirurgia de bypass importante, uma pessoa com placas coronárias significativas pode realizar o procedimento de cateterismo ambulatorial no qual o bloqueio é dilatado com um balão (angioplastia) e a artéria é mantida abra com um stent.
O implante de stent tornou-se tão rotineiro e conveniente, e as imagens antes e depois da artéria doente são tão impressionantes (até um típico aluno da 5ª série ficaria impressionado), que os benefícios desse procedimento são intuitivamente óbvios para o médico e para o paciente. Consequentemente, muitas, se não a maioria das práticas de cardiologia, se tornaram quase inteiramente baseadas no stent.
Uma cascata de problemas
Mas abaixo da superfície, o uso de angioplastia e stents sempre criou novos problemas, exigindo novas soluções, que criam novos problemas. A cascata de problema - solução - problema - solução - problema foi assim:
Nos primeiros dias, a angioplastia foi usada sozinha. A placa foi “esmagada” com um balão, abrindo a artéria bloqueada. Mas rapidamente ficou aparente que uma proporção substancial de pacientes experimentou reestenose - o recrudescimento do tecido, em resposta ao trauma da angioplastia - que gradualmente bloquearia a artéria novamente.
Stents (tubos de malha de metal expansível) foram desenvolvidos para manter a artéria aberta após a angioplastia e diminuir a reestenose. Os stents metálicos originais (BMS) ajudaram bastante (reduzindo o risco de restenose em cerca de metade), mas o incidente de reestenose permaneceu alto o suficiente para ser problemático. Assim stents farmacológicos (DES) foram desenvolvidos.
Estes DES são revestidos com uma das várias drogas que inibem o crescimento do tecido e, como resultado, o problema da restenose foi minimizado.
Mas, com o uso disseminado de SF, o problema da trombose tardia de stent foi reconhecido. A trombose do stent, a súbita e geralmente catastrófica coagulação da artéria coronária no local do stent, sempre foi um problema por algumas semanas ou meses após a colocação do stent. O risco de trombose precoce do stent é grandemente diminuído pelo uso de dois antiagregantes plaquetários que inibem a coagulação (chamada de “terapia antiplaquetária dupla” ou DAPT).
Mas, em seguida, a trombose tardia do stent - trombose ocorrendo um ano ou mais após a colocação do stent - tornou-se um problema óbvio com o uso generalizado de DES. Embora o recente incidente com trombose do stent permaneça bastante baixo - estimado em um em cada 200 - 300 pacientes a cada ano após o primeiro ano - é quase sempre um evento catastrófico, levando à morte ou a danos maiores no coração.
O risco de trombose tardia do stent é considerado por alguns especialistas como sendo maior com DES do que com BMS, provavelmente porque a droga que inibe o crescimento do tecido deixa o metal do stent exposto ao sangue e, portanto, potencialmente desencadeia a coagulação.
- Leia sobre o problema atual da trombose do stent.
Devido à ameaça de trombose tardia, recomenda-se agora que a DAPT seja mantida por pelo menos um ano após a colocação do stent. Mas novas informações que vêm do estudo DAPT recentemente publicado (novembro de 2014) estão fazendo com que muitos médicos recomendem que a DAPT seja mantida por pelo menos 30 meses após a colocação do stent, e possivelmente para sempre.
Infelizmente, o próprio DAPT causa dificuldades substanciais em muitos pacientes. Os pacientes que tomam DAPT são muito mais propensos a problemas de sangramento, alguns dos quais podem ser fatais. Traumas significativos (como um acidente de carro) durante o uso de DAPT podem transformar uma lesão moderada em fatal.
E controlar o sangramento durante a cirurgia em um paciente que está tomando DAPT é quase impossível - então, quase nenhum cirurgião irá operar um paciente que toma essas drogas. Ao mesmo tempo, evidências mostram que, se a DAPT for interrompida por qualquer motivo após um stent - mesmo vários anos após o stent ter sido colocado -, haverá um aumento imediato no incidente da trombose do stent.
Assim, os pacientes após receberem um stent podem se encontrar em um lugar insustentável. Seu cirurgião pode estar insistindo para que parem com o DAPT para que possam ter sua vesícula biliar removida ou seu quadril substituído, e seu cardiologista pode estar insistindo em que eles nunca parem seu DAPT, por qualquer motivo.
Fazendo a pergunta certa
Muitos cardiologistas começam com o “fato” de que os stents são obviamente o tratamento de escolha e, em seguida, perguntam: “Dado que um stent é necessário, como eu otimizo o resultado do meu paciente?” Se você participar de qualquer conferência moderna de cardiologia, especialistas trancados em debates controversos sobre a otimização dos resultados dos pacientes após o uso de stents. O BMS deve ser usado em vez do DES, afinal? A última geração de DES é mais segura que as gerações anteriores? O DAPT deve ser administrado por 6 meses, 12 meses, 30 meses, para sempre? E quanto aos pacientes com stents que apresentam problemas de sangramento ou que precisam de cirurgia?
Se você é um paciente com doença arterial coronariana e seu médico está recomendando um stent, você deve colocar o sinal de parada e pedir ao seu médico para reconsiderar sua premissa. Dadas as questões e perguntas não respondidas que atendem ao uso de qualquer stent, um stent é realmente necessário? Existem outros tratamentos disponíveis que podem ser aplicados antes de recorrer a um stent?
Se você está com síndrome coronariana aguda - angina instável ou um ataque cardíaco -, então seu médico está quase certo. Você está em considerável perigo imediato devido a uma placa instável da artéria coronária, e a angioplastia / stent é provavelmente a melhor abordagem para estabilizar o seu estado cardíaco.
Mas se você está “apenas” sofrendo de angina estável , ou se você tem um bloqueio significativo que não produz nenhum sintoma, então a angioplastia e o implante de stent certamente não são a única opção - e provavelmente não é a melhor opção. Os resultados são geralmente tão bons ou melhores com a terapia médica e mudanças de estilo de vida. E lembre-se de que um stent não é uma proposição única. Se você receber um stent, você estará em terapia médica de longo prazo - terapia médica muito séria - de qualquer maneira. Além disso, muitos especialistas estão questionando a eficácia da terapia com stents para angina estável .
Então, você precisa perguntar ao seu médico para voltar atrás. Em vez de presumir que um stent é a resposta e, em seguida, concentrar-se em todos os problemas médicos que surgem assim que um stent é usado, seu médico deve perguntar: “Dada a condição cardíaca, estado geral de saúde e perspectiva do paciente, espera e aspirações, qual é a terapia ideal para sua doença arterial coronariana? ”Geralmente, há várias opções de tratamento - e todas elas devem ser consideradas.
Um stent pode de fato ser a resposta certa, mas essa é uma determinação que só pode ser feita depois de fazer a pergunta certa.
Fontes:
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