O tratamento a longo prazo é necessário, mas problemático
Nas últimas décadas, os stents se tornaram muito comuns no tratamento da doença arterial coronariana . Durante este período, muitos avanços foram feitos na tecnologia dos stents. Problemas que foram observados nos primeiros dias do implante de stent, como o deslocamento do stent dentro de uma artéria coronária , e uma alta taxa de reestenose de stent , foram bastante reduzidos com stents mais recentes (em particular, com a introdução de stents farmacológicos, inibem o crescimento do tecido que é amplamente responsável pela restenose).
Mas pelo menos um problema persistente permanece com stents - o risco de trombose de stent . Stent trombose é a formação súbita de um coágulo de sangue no local de um stent, que normalmente provoca a oclusão rápida e completa da artéria coronária. A trombose do stent não é um problema muito comum, mas quando ocorre é uma catástrofe, muitas vezes levando à morte rápida ou a danos cardíacos significativos de um ataque cardíaco .
O risco de trombose de stent é maior nas semanas e meses após a colocação do stent. Mas, com o passar dos anos, tornou-se gradualmente aparente para os médicos que esse risco nunca desaparece inteiramente, e que a trombose de stent "tardia" (ou seja, trombose que ocorre um ano ou mais após a inserção do stent) continua sendo uma incidência baixa, mas altamente catastrófica. possibilidade.
O risco de trombose de stent pode ser bastante reduzido quando as pessoas que receberam stents recebem duas drogas antiplaquetárias para inibir a coagulação do sangue: a aspirina e um dos bloqueadores dos receptores P2Y12.
Os bloqueadores P2Y12 utilizados para prevenir a trombose do stent são o clopidogrel (Plavix - o mais comumente usado), o prasugrel (Effient) e o ticagrelor (Brilinta).
Tomar uma das drogas P2Y12 mais a aspirina é chamada de “terapia dupla antiplaquetária” ou DAPT.
Duração do uso do DAPT
O DAPT é muito eficaz na redução do risco de trombose catastrófica do stent.
Originalmente, o DAPT foi utilizado por um mês após a colocação do stent, quando o risco de trombose é maior. No entanto, os médicos rapidamente reconheceram que o DAPT deveria ser usado por mais tempo e, por vários anos, o padrão de terapia era prescrever 6 meses de DAPT.
Então, no início dos anos 2000, o problema da trombose tardia do stent foi reconhecido, e muitos médicos começaram a prescrever rotineiramente a DAPT durante um ano ou mais.
Com o passar do tempo, começaram a acumular-se relatos de trombose de stent que ocorreram muito tarde (até anos) após a colocação do stent. A maioria desses eventos ocorreu logo após a suspensão do DAPT, mesmo após o tratamento de longo prazo. Muitos médicos temiam que o DAPT fosse prescrito por um período muito mais longo de tempo - talvez por anos, ou talvez para sempre. No entanto, poucos dados reais existiam para dar aos médicos uma orientação objetiva sobre a duração ideal do DAPT após um stent.
Estudos
O estudo DAPT foi projetado para dar uma resposta final sobre a duração ideal do DAPT após a colocação do stent. O estudo envolveu quase 10.000 pacientes com stents que já haviam tomado DAPT por 12 meses. Eles foram randomizados para parar o DAPT nesse ponto ou continuar por mais 18 meses (com duração total de 30 meses).
Os resultados, relatados no final de 2014, mostraram que 30 meses de DAPT estavam associados a um risco significativamente reduzido de trombose tardia de stent, em comparação com 12 meses de tratamento. O estudo também revelou que o risco de trombose aumentou significativamente por um período de 3 meses ou mais, sempre que o DAPT foi interrompido, mesmo após anos de uso.
O estudo DAPT mostrou ainda que as pessoas tratadas durante os 30 meses completos tiveram episódios hemorrágicos mais graves do que os tratados durante 12 meses.
Assim: o estudo DAPT indicou que 30 meses de DAPT é melhor do que 12 meses de terapia na prevenção de trombose de stent.
Também confirmou que há um aumento significativo no risco de trombose ao interromper a DAPT, mesmo após o uso a longo prazo. Finalmente, mostrou que há um trade-off com terapia prolongada com DAPT - menos trombose de stent, mas mais episódios de sangramento com risco de vida. Outros estudos randomizados que examinaram a terapia DAPT a longo prazo após o implante de stent mostraram resultados semelhantes.
Desafios
Tomar o DAPT em si representa um risco de episódios hemorrágicos maiores, e o estudo DAPT confirmou que quanto mais tempo uma pessoa toma DAPT, maior o risco de hemorragias graves. Para qualquer pessoa que esteja tomando DAPT, um episódio de trauma moderado (como um acidente de carro que não apresenta risco mortal direto) pode se tornar muito perigoso devido à propensão ao sangramento.
Além disso, como o sangramento é tão difícil de controlar no DAPT, a maioria dos cirurgiões é extremamente relutante em operar com qualquer pessoa que esteja tomando o DAPT.
De fato, essa questão relacionada à cirurgia cria um grande problema para muitos pacientes que possuem stents. Por um lado, seu cardiologista pode estar dizendo-lhes para nunca, jamais, suspender o DAPT (por causa do risco agudo de trombose do stent); por outro lado, um cirurgião pode estar dizendo a eles que precisam urgentemente de uma operação e que a DAPT deve ser interrompida para permitir que a cirurgia prossiga.
A ciência médica ainda não concebeu uma solução para esse dilema comum. Para os cientistas, este é um problema interessante para se trabalhar; para alguns cardiologistas, é um problema infeliz trazido pelo fato de o paciente não evitar se machucar ou não evitar a necessidade de cirurgia; para os pacientes, é um problema potencialmente fatal, e um problema que pode ser particularmente frustrante se eles não tiverem sido adequadamente informados das implicações da DAPT antes de concordar em receber um stent.
Na maioria dos casos, se a cirurgia não puder ser evitada, todo esforço é feito para continuar com a DAPT por um ano após a colocação do stent - ou, no mínimo, durante 6 meses - antes de interrompê-la.
Recomendações atuais
A maioria dos cardiologistas insiste que os pacientes com stents tomem DAPT por pelo menos 12 meses, a menos que o paciente apresente claramente um risco maior de sangramento. Após 12 meses, uma reavaliação deve ocorrer e, se possível, a DAPT deve ser continuada por mais 18 meses.
Uma palavra de
O DAPT é necessário depois de ter um stent, mas pode apresentar seus próprios problemas difíceis. A comunidade médica ainda está classificando a relação risco-benefício para a DAPT de longo prazo, e é provável que demore um pouco até que algum consenso seja alcançado.
Enquanto isso, quando um cardiologista recomenda a terapia com stent a alguém com doença arterial coronariana, ele ou ela deve se sentir obrigado a revisar com o paciente, em grande detalhe, todas as implicações do fato de que a DAPT a longo prazo é agora um componente inerente do stent terapia. Todas as outras alternativas de tratamento à terapia com stents também precisam ser totalmente discutidas, para que uma decisão verdadeiramente informada possa ser tomada.
> Fontes:
> Columbo A e Chieffo A. Terapia antiplaquetária dupla após stents farmacológicos - quanto tempo tratar? N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056 / NEJMe1413297.
> Mauri L, Kereiakes DJ, Yeh RW, e outros. Doze ou 30 meses de terapia antiplaquetária dupla após stents farmacológicos. N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056NEJMoa1409312.
> Sammy Elmariah, Laura Mauri, Gheorghe Doros, et al. Terapia Antiplaquetária Dupla de Duração Estendida e Mortalidade: Revisão Sistemática e Meta-Análise. Lancet 2014; DOI: 10.1016 / S0140-6736 (14) 62052-3.
> Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al. 2011 Diretriz ACCF / AHA / SCAI para Intervenção Coronária Percutânea: um relatório da Fundação do Colégio Americano de Cardiologia / Força Tarefa da American Heart Association sobre Diretrizes Práticas e a Sociedade para Angiografia e Intervenções Cardiovasculares. Circulação 2011; 124: e574.