Erros comuns com marcapassos externos

O ritmo transcutâneo é mais difícil do que parece.

Uma das maiores esquisitices no tratamento de emergência de bradicardia sintomática é a propensão para pular a administração de atropina e saltar diretamente para a estimulação externa. É uma escolha comum entre os paramédicos . O raciocínio é que a atropina provoca uma demanda de oxigênio tão elevada que provoca estresse indevido no músculo cardíaco e pode levar a um infarto do miocárdio .

Em vez disso, pensa-se, use estimulação transcutânea para aumentar a frequência cardíaca sem os efeitos nocivos da atropina.

Sem entrar no debate sobre se essa é a escolha apropriada ou não, é importante reconhecer as armadilhas do uso de estimulação transcutânea externa. Está longe de ser uma panacéia. É um procedimento de alta frequência e baixa frequência que traz mais do que sua parcela de confusão para a emergência. Para um ritmo adequado de um paciente em bradicardia sintomática, deve-se ter certeza de que ele entende totalmente a mecânica e o uso clínico de um marcapasso externo transcutâneo.

História do ritmo

Primeiro de tudo, os marcapassos existem há tanto tempo quanto o coração humano. Ele vem com seus próprios marcapassos naturais - na verdade, todas as células musculares cardíacas podem desempenhar esse papel, se necessário -, mas o uso de eletricidade para desencadear uma contração cardíaca existe desde o final dos anos 1700, embora em rãs.

Marcapassos terapêuticos atingiram o cenário clínico em meados do século XX e vêm se tornando menores e mais inteligentes desde então. Existem marcapassos implantáveis que são usados ​​para pacientes com arritmias cardíacas crônicas. O uso de marcapassos externos transcutâneos que utilizam eletrodos embutidos em adesivos foram usados ​​dentro e fora do hospital desde 1985.

A máquina

Existem várias marcas e modelos de marcapassos externos transcutâneos, mas todos seguem o mesmo design básico. Um monitor cardíaco capaz de pelo menos um eletrocardiograma básico, contínuo, de visão única (ECG) é emparelhado com um marcapasso que vem com dois eletrodos. Os eletrodos são geralmente incorporados em adesivos pré-gelados de uso único. Na maioria dos modelos modernos, a parte do marcapasso e as pás duplas funcionam como um desfibrilador .

A maioria deles também vem com uma impressora para registrar o ritmo do ECG do paciente e qualquer tentativa de estimulá-lo ou desfibrilá-lo. Muitos dispositivos são capazes de monitorar outros sinais vitais, como pressão sangüínea não invasiva (NIBP), oximetria de pulso , capnografia de expiração, etc. Há alguns truques que podemos usar com esses outros sinais vitais para ajudar a identificar o ritmo adequado. Mais sobre isso depois.

Os marcapassos transcutâneos têm duas variáveis ​​que o cuidador deve controlar: a força do impulso elétrico e a taxa de impulsos por minuto. Taxa é bastante auto-explicativa. Este é um tratamento para bradicardia sintomática, portanto, o ajuste da taxa deve ser mais rápido do que a arritmia do paciente. Normalmente, nós atiramos para um número em torno de 80 por minuto. Isso varia de acordo com a localidade. Por isso, verifique com o seu diretor médico se há orientação sobre a taxa de ritmo adequada.

A força elétrica do impulso é medida em miliamperes ( miliamperes para aqueles que sabem). É necessária uma quantidade mínima de energia para romper o limiar do paciente para desencadear uma contração. Esse limiar é diferente para cada paciente e o erro mais comum ao usar um marca-passo transcutâneo é não aumentar a energia suficientemente alta. Para tornar as coisas ainda mais complicadas, existem diferentes limiares para as vias de condução do coração e do músculo cardíaco real, o que significa que é possível que o ECG pareça que o marcapasso está funcionando, mas o músculo cardíaco não está realmente respondendo.

Anexando o dispositivo

Cada modelo é diferente e é muito importante que cada cuidador gaste tempo para se familiarizar com o dispositivo que ela usará no campo. Dito isto, os procedimentos são muito semelhantes em várias marcas.

Os eletrodos devem ser conectados junto com os eletrodos de monitoramento. Quando marcapassos e desfibriladores transcutâneos eram dispositivos separados, os eletrodos precisavam ser colocados fora do caminho das pás do desfibrilador em caso de parada cardíaca, uma preocupação legítima ao brincar com o sistema de condução cardíaca do paciente. Agora que os marcapassos mais transcutâneos funcionam como desfibriladores, os adesivos geralmente são colocados da mesma maneira para ambos os usos. Mais uma vez, siga as instruções do fabricante.

O paciente deve estar conectado ao monitor cardíaco. Isso é importante. Para aqueles que estão familiarizados com a maneira como a maioria dos desfibriladores cardíacos manuais funciona, é um erro comum supor que os eletrodos do marcapasso (pacers) também poderão monitorar o ritmo cardíaco do paciente. É assim que os desfibriladores funcionam, mas os desfibriladores produzem um único choque e depois voltam a monitorar o ritmo. Um marca-passo transcutâneo está continuamente fornecendo impulsos e não tem a chance de monitorar nada através dos eletrodos.

Certifique-se de que o monitor de ECG esteja configurado para ler um eletrodo através dos eletrodos de monitoramento e não através dos eletrodos de marcapasso. Como um desfibrilador / marcapasso combinado usa os mesmos adesivos para ambas as terapias elétricas, é muito fácil defini-lo incorretamente. Se estiver configurado para ler os blocos, muitos dispositivos simplesmente não funcionarão quando o ritmo for tentado.

Pacing Pacing

Uma vez que o dispositivo esteja corretamente aplicado e ativado, procure por picos de marcapasso no traçado de ECG. Assim que tivermos isso, é hora de passear com o paciente:

1. Defina a taxa para as batidas desejadas por minuto. A maioria dos dispositivos padrão tem uma taxa entre 70 e 80, mas a taxa é ajustável pelo cuidador.
2. Aumentar o nível de energia até que os impulsos desencadeiem um complexo QRS, que é conhecido como captura . O monitor de ECG mostrará um pico sólido para cada impulso e quando cada pico é seguido imediatamente por um complexo QRS, a captura é obtida (veja a imagem acima).
3. Sinta-se por um pulso radial. Deve haver um pulso radial para cada complexo QRS, ou isso não está ajudando. Se o paciente não está perfundindo o pulso radial, a pressão arterial ainda é muito baixa para ser sustentável.
4. Bata a energia 10 miliamperes além do ponto de captura. Isso reduz a probabilidade de perder a captura no futuro.

Quando o marcapasso estiver funcionando e a condição do paciente estiver melhorando, considere sedação. Essa coisa dói como um louco. Haverá muita contração do músculo esquelético da parede torácica a cada impulso. O paciente pode tolerar por alguns minutos, mas não por muito tempo. Se isso for aplicado em campo, o paciente ainda precisará ser transportado para o hospital antes que algo mais invasivo (e menos doloroso) possa substituir o marcapasso transcutâneo.

Armadilhas do ritmo transcutâneo

Três palavras: Capture! Capturar! Capturar! O erro mais comum que eu testemunhei na aplicação de marcapasso transcutâneo extra-hospitalar é a falta de captura. O maior motivo é interpretar mal o ECG e acreditar que a captura ocorreu.

Quando os espigões de marcapasso parecem estar batendo logo antes dos complexos QRS, pode parecer que o dispositivo está ajudando (veja a imagem acima). Existem alguns indicadores para ajudar a evitar esse erro:

• Compare o ritmo pré-programado com o que o cuidador acredita ser o ritmo "estimulado". A captura verdadeira mostrará uma formação diferente do complexo QRS porque o ponto focal do impulso está vindo de um lugar diferente (um retalho gigante no tórax que é tão grande quanto o coração, em vez de uma localização precisa ao longo da via de condução cardíaca). Se a formação do QRS não mudou, a captura é muito improvável.
• Se o número de marchas for maior que o número dos complexos QRS, ainda não conseguimos capturar. Na imagem acima, existem três picos, mas apenas dois complexos QRS na parte da tira sem captura.
• Se os espigões de marcapasso estiverem a distâncias variáveis ​​dos complexos QRS, não haverá captura.
• Se a energia estiver abaixo de 40 miliampéres para um paciente adulto, é muito improvável que a captura possa acontecer. A maioria dos pacientes tem um limiar acima desse nível. Aumente um pouco. A maioria dos dispositivos aumenta a energia em incrementos de cinco ou dez miliampéres.

Um QRS para cada pico; eureka! Nós temos captura!

Não tão rápido ... nós temos um pulso com isso? A captura elétrica é identificada no ECG, mas a captura física é avaliada por meio de sinais vitais. O segundo erro mais comum que vejo é a falha em confirmar a captura física. Procure por estes sinais:

• Um pulso radial para cada QRS é o melhor indicador. Isso diz ao cuidador que cada contração cardíaca está atingindo uma pressão arterial sistólica de pelo menos 80-90 mmHg.
• Um hack para pacientes difíceis é observar a onda de oximetria de pulso. Se a forma de onda coincide com a taxa QRS - que deve ser a taxa definida no dispositivo, ou nós realmente não temos captura - então sabemos que o coração está se contraindo com cada QRS. Tome uma pressão sanguínea para ver se a pressão é sustentável. Se estiver baixo, um bolus de fluido pode ajudar a corrigir o problema. Não deixe de consultar a direção médica.

Evite usar o pulso carotídeo como um indicador de captura física. As contrações do músculo esquelético que acompanham a estimulação transcutânea dificultam a identificação dos pulsos carotídeos. Eles estão lá, mas talvez não tão rápido quanto o marcapasso, que é toda a razão para verificar o pulso em primeiro lugar.

Por fim, trate a dor. Há pelo menos um exemplo de um paciente sofrendo queimaduras de eletrodos e pacientes quase que universalmente queixam-se de dor proveniente da estimulação do músculo esquelético com estimulação transcutânea.

> Fontes:

Bocka, J. (1989). Marcapassos transcutâneos externos. Annals Of Emergency Medicine , 18 (12), 1280-1286. doi: 10.1016 / s0196-0644 (89) 80259-8

> Muschart, X. (2014). Burns para estar vivo: uma complicação da estimulação cardíaca transcutânea. Cuidados Críticos , 18 (6). doi: 10.1186 / s13054-014-0622-x