Atropina ou Estimulação?
Na maioria dos sistemas de atendimento médico de emergência pré-hospitalares nos Estados Unidos, há duas opções para o tratamento direto de bradicardia sintomática disponíveis para os paramédicos : estimulação transcutânea (TCP) ou a administração intravenosa de sulfato de atropina. Em muitos sistemas, há um debate sobre qual modalidade de tratamento é a preferida. Este é um ótimo exemplo da maneira como a medicina baseada em evidências vacila entre tratamentos para algumas condições, com base na pilha de dados que se acumula em um lado do debate ou do outro.
Bradicardia Sintomática
A bradicardia (frequência cardíaca lenta) é tipicamente definida como uma frequência de pulso inferior a 50 batimentos por minuto (BPM). Ficamos preocupados quando um paciente com bradicardia apresenta sintomas que podem ser causados pela baixa pulsação - ou - o paciente apresenta sintomas causados pela mesma coisa que está causando a bradicardia. De qualquer forma, o paciente é dito ter bradicardia sintomática. Os sintomas que acompanham a bradicardia e são considerados significativos incluem:
- Hipotensão (pressão arterial baixa)
- Dor no peito
- Falta de ar
- Tontura
- Síncope
- Confusão
Algumas pessoas, particularmente atletas de resistência, podem ter freqüências cardíacas em repouso que são mais lentas que 50 BPM e, embora isso seja tecnicamente uma bradicardia, ela não apresenta sintomas (assintomáticos).
Bradicardia Sintomática Instável ou Estável
Esses sintomas podem ser divididos em duas categorias: hemodinamicamente instáveis versus hemodinamicamente estáveis. Bradicardias hemodinamicamente instáveis referem-se àquelas que levam a uma perda de perfusão e são acompanhadas por hipotensão ou sintomas que mostram uma falta de perfusão cerebral (tontura, síncope e confusão).
Geralmente, esses sintomas são decorrentes da bradicardia, portanto, a fixação da bradicardia pode resolver os sintomas.
Dor torácica e falta de ar podem acompanhar bradicardia hemodinamicamente estável ou instável. Na bradicardia instável, a falta de perfusão pode ser a causa da dor torácica ou dispneia.
Na bradicardia estável, outras condições cardíacas podem levar tanto aos sintomas quanto à bradicardia. Alguns sistemas de atendimento médico de emergência consideram a bradicardia estável se os únicos sintomas associados forem dor torácica ou falta de ar. Outros sistemas consideram instável. Os paramédicos devem sempre seguir seus protocolos locais.
Bloqueio Atrioventricular (BAV)
Alguma bradicardia pode ser resultado de má condução através do nó atrioventricular (AV) , que transfere o impulso para que o coração se contraia dos átrios (duas câmaras superiores) para os ventrículos (duas câmaras inferiores). O nó AV fornece uma pausa minúscula na condução do impulso para dar tempo para o sangue ser espremido dos átrios e preencher completamente os ventrículos. Após a pausa, o impulso é enviado pelo feixe de His e para as fibras de Purkinje , onde os ventrículos se contraem e empurram o sangue para as artérias (o pulso). Blocos de coração (outro termo para AVB) vêm em três graus.
Primeiro grau AVB simplesmente aumenta a pausa natural que o nó AV deve criar. Um AVB de primeiro grau não tem muito, se algum, efeito na frequência cardíaca. A taxa nesse caso ainda é definida pelo nó sinusal situado no átrio esquerdo.
A maioria dos blocos de primeiro grau são considerados inofensivos.
Existem dois tipos de segundo grau AVB:
- O segundo grau tipo I (também conhecido como Wenckebach ) é um retardamento progressivo da condução através do nó AV até que um impulso não o atravesse dos átrios para os ventrículos. Uma vez que isso aconteça, a condução começa mais rápido e depois diminui progressivamente. Se os impulsos descartados acontecerem com freqüência suficiente, ele pode reduzir o BPM para menos de 50. Por exemplo, se um paciente tiver AVB de segundo grau tipo 1 e cada terceiro batimento cardíaco não acontecer, mas o nodo sinusal está enviando 70 impulsos por minuto, a taxa de pulso resultante será de 46 por minuto.
- Segundo grau O tipo II não é progressivo como o Tipo I, mas ainda resulta em alguns impulsos não sendo conduzidos através do nó AV e uma batida perdida. As batidas perdidas podem acontecer em um padrão ou de forma aleatória. De qualquer forma, a perda de batimentos suficientes por minuto pode fazer com que o pulso seja menor que 50 BPM e seja considerado bradicardia.
O BAV de terceiro grau (também chamado AVB completo ou bloqueio cardíaco completo ) ocorre quando os impulsos não parecem passar através do nó AV. Neste caso, os átrios vão bater no tambor do nodo sinusal, mas os ventrículos farão o que lhes é próprio. Os ventrículos, que não têm marcapassos mais rápidos, vão bater em torno de 20-40 BPM, bastante lento o suficiente para ser considerado bradicardia. Apesar de ser chamado de bloqueio completo, durante a AVB de terceiro grau ainda pode haver alguma condução através do nó AV. Se a condução for muito lenta, os ventrículos não esperarão para ver se alguma coisa está passando e se comportarão da mesma maneira que se a condução estivesse completamente bloqueada. Esta nuance é muito importante quando se discute se deve ou não tentar atropina de todo para bloqueios cardíacos completos.
Tratamento da bradicardia sintomática
A bradicardia estável é tratada pelo tratamento da causa subjacente da bradicardia. Se estiver relacionado a um infarto agudo do miocárdio (IAM), o tratamento do IAM deve ter um efeito positivo sobre a bradicardia. Se estiver relacionado à medicação, remover ou ajustar a medicação deve ajudar.
Bradicardia instável deve ser tratada diretamente. Se não for tratada, a bradicardia hemodinamicamente instável pode sair do controle - a falta de perfusão pode impactar ainda mais o fluxo sanguíneo cardíaco. Diminuição da perfusão no cérebro pode levar a derrames, tonturas ou confusão.
Existem três maneiras de tratar a bradicardia sintomática instável: aumentar a pressão sanguínea (e portanto a perfusão) aumentando o volume de líquido no sistema cardiovascular, constringindo vasos sangüíneos periféricos para empurrar o sangue para órgãos vitais ou aumentando a freqüência cardíaca. O tratamento mais bem sucedido usa uma combinação dos três.
Um bolus de líquido IV infundido pode ajudar a aumentar a pressão sanguínea e melhorar a perfusão. Drogas simpaticomiméticas, como a dopamina, podem ajudar a afastar o sangue da periferia e concentrar a pressão no núcleo, especialmente no cérebro e no coração. Drogas simpaticomiméticas também podem ajudar a aumentar a freqüência cardíaca, que é o tratamento mais direto possível. Na maioria dos casos, aumentos significativos na frequência cardíaca só resultarão da administração de sulfato de atropina ou da estimulação terapêutica.
E agora, o debate.
Atropina ou estimulação transcutânea
A American Heart Association recomenda sulfato de atropina como primeira linha de tratamento para bradicardia sintomática, independentemente de ser ou não causada por BVA. É aí que entra a nuança dos bloqueios cardíacos. Geralmente, acredita-se que, embora a atropina melhore a condução através do nodo AV, ela não fará nada para um verdadeiro bloqueio cardíaco completo.
Exatamente no momento em que a estimulação transcutânea (a capacidade de aplicar externamente um marcapasso elétrico externamente usando adesivos no tórax e / ou nas costas) tornou-se disponível para os paramédicos no campo, o uso da atropina começou a ser desafiado. Existem várias razões dadas. A razão mais comum é que a atropina aumenta o uso de oxigênio no músculo cardíaco, o que poderia piorar um IAM. A segunda razão mais comum é que a atropina não afeta os bloqueios cardíacos completos.
Nenhuma dessas razões, no entanto, aguentam o escrutínio. Não há evidências publicadas de que a atropina, quando administrada para bradicardia sintomática, agrave o infarto do miocárdio. Além disso, o AVB completo é uma condição extremamente rara que é relativamente fácil de identificar através do ECG. Mesmo se um AVB de terceiro grau for mal identificado ou não for claro e a atropina for administrada, na pior das hipóteses não haverá alteração na frequência cardíaca e, na melhor das hipóteses, haverá alguma melhora.
A relutância em usar a atropina é agravada pela crença de que a estimulação transcutânea é fácil de aplicar no contexto pré-hospitalar e que é um tratamento benigno com poucos efeitos colaterais. Na prática, o TCP é freqüentemente aplicado incorretamente pelos paramédicos e os pacientes nem sempre têm resultados positivos, mesmo quando o paramédico acredita que o marcapasso está “capturando” (resultando em contração ventricular e pulso para cada impulso). O uso do TCP é uma habilidade de baixa frequência e alta acuidade, com potencial significativo para aplicação inadequada.
Resumindo: Medicina Antes de Edison
No campo pesado mnemônico dos serviços médicos de emergência, esse debate é freqüentemente usado para usar Edison (eletricidade) ou medicamento (atropina) no tratamento de bradicardia instável. Uma discussão semelhante - sem a parte do debate - existe em usar Edison ou remédio para taquicardia instável.
A melhor coisa a se lembrar é seguir a American Heart Association e experimentar a atropina. Evidências sugerem que isso não prejudicará o paciente. Se a atropina estiver indo para o trabalho, ela geralmente funciona dentro de um minuto da administração. Se, duas doses e dois minutos depois, a atropina não tiver feito o truque, então é hora de passar para o TCP.
> Fontes:
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