Entrevista com Kent Holtorf, MD
Kent Holtorf, MD tem uma longa história de trabalho com pacientes que têm desequilíbrios hormonais - incluindo hormônios da tireóide, supra-renais e reprodutivos. Ele dirige o Holtorf Medical Group na Califórnia, onde ele é especialista em disfunção endócrina complexa, incluindo hipotireoidismo , insuficiência adrenal e resistência à insulina.
O Dr. Holtorf tem trabalhado com vários de seus pacientes - muitos dos quais têm uma tireoide pouco ativa - que acharam difícil ou aparentemente impossível perder peso.
O que ele descobriu é que, embora existam muitos fatores envolvidos na incapacidade de perder peso, quase todos os pacientes com sobrepeso e obesidade que ele trata apresentam disfunções metabólicas e endocrinológicas demonstráveis, que são os principais contribuintes para os desafios de peso desses pacientes. Em particular, o Dr. Holtorf, com base em algumas das pesquisas mais recentes, focou-se na avaliação de dois hormônios-chave - leptina e T3 reverso (rT3) - e no tratamento de quaisquer irregularidades identificadas para ajudar seus pacientes a perder peso.
Tenho o prazer de poder lhe trazer esta entrevista com o Dr. Kent Holtorf, discutindo suas abordagens para ajudar os pacientes com tireoide a obter perda de peso a longo prazo .
Mary Shomon: Você disse que acha que dois hormônios - a leptina e o T3 reverso - estão desempenhando um papel fundamental na regulação do peso e do metabolismo. Você pode nos contar um pouco sobre leptina, primeiro, e o que isso tem a ver com os desafios da perda de peso?
Kent Holtorf, MD: O hormônio leptina foi encontrado para ser um importante regulador do peso corporal e metabolismo. A leptina é secretada pelas células de gordura e os níveis de leptina aumentam com o acúmulo de gordura. O aumento da secreção de leptina que ocorre com o aumento do peso normalmente retorna ao hipotálamo como um sinal de que existem reservas adequadas de energia (gordura).
Isso estimula o corpo a queimar gordura, em vez de continuar armazenando o excesso de gordura, e estimula o hormônio liberador da tireoide (TRH) a aumentar o hormônio estimulante da tireoide (TSH) e a produção da tireoide.
Estudos estão descobrindo, no entanto, que a maioria dos indivíduos com excesso de peso que estão tendo dificuldade em perder peso têm diferentes graus de resistência à leptina, onde a leptina tem uma capacidade diminuída de afetar o hipotálamo e regular o metabolismo. Esta resistência à leptina resulta no hipotálamo sentindo fome, então vários mecanismos são ativados para aumentar as reservas de gordura, como o corpo tenta reverter o estado de fome.
Os mecanismos que são ativados incluem diminuição da secreção de TSH, uma supressão da conversão de T4 para T3, aumento do T3 reverso, aumento do apetite, aumento da resistência à insulina e inibição da lipólise (quebra de gordura).
Esses mecanismos podem ser em parte devido a uma regulação negativa dos receptores de leptina que ocorre com um aumento prolongado da leptina.
O resultado? Uma vez que você está com excesso de peso por um longo período de tempo, torna-se cada vez mais difícil perder peso.
Mary Shomon: Você disse que sente que os níveis de leptina acima de 10 podem justificar o tratamento.
Você pode explicar um pouco mais sobre os níveis de leptina?
Kent Holtorf, MD: A maioria dos indivíduos com peso abaixo do normal ou com baixo peso terá níveis de leptina abaixo de 10, embora a maioria dos laboratórios utilizem um intervalo de referência de 1 a 9,5 para homens e 4 a 25 para mulheres. (Deve ser lembrado que esta faixa inclui 95% das chamadas pessoas normais e inclui muitos que estão com sobrepeso.) Quase todos os pacientes que têm peso saudável terão uma leptina menor que 10.
Mary Shomon: Como você trata a resistência à leptina em sua prática?
Kent Holtorf, MD: O tratamento pode ser focado no tratamento da resistência elevada à leptina - leptina. Uma leptina elevada também indica, no entanto, que o TSH é um marcador não confiável para os níveis de tireóide tecidual , já que o TSH é freqüentemente suprimido, juntamente com uma redução significativa na conversão de T4 para T3.
Em suma, se a sua leptina é elevada, você reduziu os níveis de tireóide nos tecidos. Além disso, quase todos os diabéticos são resistentes à leptina, o que tem demonstrado reduzir a conversão de T4 para T3 em diabéticos em até 50% sem um aumento no TSH, tornando muito difícil para os diabéticos do tipo II perderem peso.
Como há uma conversão pobre de T4 para T3, o T3 de liberação controlada é o tratamento ideal - embora possam ser usados medicamentos combinados T4 / T3, como a tireóide desidratada natural (NDT).
Verificamos a taxa metabólica de repouso (RMR) em nossos pacientes e, curiosamente, aqueles com níveis elevados de leptina indicativos de resistência à leptina têm RMRs consistentemente abaixo do normal. Esses pacientes freqüentemente queimam de 500 a 600 calorias a menos por dia do que alguém de igual massa corporal.
Assim, para ter uma chance razoável de perder peso, esses pacientes podem tentar reduzir as calorias em 500 a 600 calorias por dia (apenas para não engordar), exercitar-se por uma hora ou duas por dia (apenas para não engordar). ) ou normalizar a tiróide e o metabolismo.
Os seres humanos são uma espécie de muito sucesso porque podemos armazenar energia (gordura) muito bem. Existem muitos mecanismos para ganhar peso e a resistência à leptina é apenas um deles, então usamos uma abordagem multissistêmica; não existe uma única bala mágica, embora qualquer tratamento possa ter um efeito dramático em um paciente em particular.
Além de otimizar a tireóide (lembre-se, dar hormônio da tireóide para perder peso não é apropriado, mas não é o que estamos fazendo, aqui estamos corrigindo uma deficiência), Symlin (pramlintide) e / ou Byetta (exenatide) pode ser muito eficaz para muitos. Gonadrotropina coriônica humana (HCG) é outra opção potencial que funciona para alguns. Embora eu tenha descoberto que o antidepressivo Wellbutin (bupropiona) não funciona bem para a perda de peso, uma combinação de Wellbutrin e baixa dose de naltrexona (LDN) está tendo alguns resultados surpreendentemente bons. Topamax (topiramato) é uma opção para alguns, mas nem sempre é bem tolerada. Supressores de apetite padrão, que aumentam o metabolismo, podem ser usados, especialmente se a RMR for baixa.
Mary Shomon: Symlin e Byetta normalmente requerem múltiplas injeções por dia, o que pode desencorajar algumas pessoas a tomá-las. As drogas podem ter alguns efeitos colaterais difíceis para alguns pacientes - incluindo náuseas, vômitos e fadiga. Quantos de seus pacientes acharam esses medicamentos muito difíceis de continuar tomando? Você tem alguma dica que tenha ajudado os pacientes a lidar com esses medicamentos?
Kent Holtorf, MD: Fazer uma injeção subcutânea várias vezes ao dia pode ser problemático, mas quando os pacientes obtêm ótimos resultados, vale a pena para a maioria. Alguns truques: Primeiro, algumas pessoas estão preocupadas que os medicamentos requeiram refrigeração, mas geralmente isso não é necessário, pois esses medicamentos são muito estáveis em temperaturas diurnas normais. Portanto, não é um problema mantê-lo em sua bolsa ou na gaveta da mesa.
O maior efeito colateral é a náusea, que ocorre em cerca de 25% dos pacientes. Na maioria das vezes, é leve e diminui com o uso continuado, mas alguns pacientes não serão capazes de tolerá-lo. Para Byetta, recomendo começar com uma injeção de 5 mcg antes das refeições. Alguns pacientes começam com meia dose nos primeiros dias (apenas empurram o êmbolo até a metade). A náusea em algumas pessoas pode ser devida a uma produção aumentada de ácido estomacal, pelo que Zantac (ranitidina) ou um fármaco inibidor da bomba de protões - como Prilosec (omeprazol), Prevacid (lansoprazol) ou Nexium (esomeprazol) por exemplo - podem seja útil. Há uma injeção de uma vez por semana no processo de aprovação do FDA, que demonstrou ter efeitos colaterais reduzidos, bem como maior conveniência.
Mary Shomon: Você mencionou que, para alguns pacientes, você faz com que eles tomem 10 mcg de injeção de Byetta três vezes ao dia, com as refeições. Qual é o nível de tratamento ideal para o Symlin?
Kent Holtorf, MD: Náusea é menos comumente um efeito colateral de Symlin, em comparação com Byetta, por isso é preferível para alguns pacientes. Para Symlin, a dose ideal é de 120 mcg, três vezes por dia. Ambos Byetta e Symlin têm riscos muito baixos para a hipoglicemia, a menos que você esteja em uso de insulina ou em um medicamento com sulfoniluréia para diabetes .
Mary Shomon: Você também acha que o T3 reverso é um problema. Você pode nos contar um pouco sobre o T3 reverso?
Kent Holtorf, MD: T4 pode ser convertido em T3, o hormônio ativo que tem um efeito metabólico, ou reverter T3, que é a forma inativa de T3, e na verdade bloqueia os efeitos do T3. Médicos - incluindo endocrinologistas - aprendem que o T3 reverso é apenas um metabólito inativo, mas estudos mostram que ele tem efeitos antitireoidianos potentes. De fato, foi demonstrado que ele é um inibidor mais potente do efeito da tireóide do que o PTU, um medicamento usado para o hipertireoidismo. O T3 reverso correlaciona-se inversamente com os níveis intracelulares de T3, portanto é também um marcador de hipotireoidismo tecidual, com níveis mais altos (ou menor razão T3 / RT3 livre) indicando uma deficiência mais significativa.
Mary Shomon: Por que você acha que o T3 reverso desempenha um papel em tornar difícil para alguns pacientes com tireoide perder peso?
Kent Holtorf, MD: O T3 reverso é produzido em tempos de estresse ou fome para reduzir o metabolismo, e com estresse crônico ou dieta, o RT3 pode permanecer elevado, suprimindo a atividade e o metabolismo da tireóide tecidual. Pessoas em dietas crônicas - ou aquelas que perdem quantidades significativas de peso - terão um metabolismo mais baixo do que uma pessoa com o mesmo peso e massa muscular que não perdeu peso significativo ou fez dieta drasticamente no passado. Isso foi demonstrado em um estudo de Leibel publicado na revista Metabolism , intitulado “Necessidades diminuídas de energia em pacientes com obesidade reduzida”. Este estudo comparou a taxa metabólica basal em indivíduos que perderam peso significativo com aqueles do mesmo peso que não haviam perdido. peso significativo no passado. Os autores descobriram que aqueles que fizeram dieta e perderam peso no passado tiveram, em média, um metabolismo 25% menor do que os pacientes controle que não perderam peso significativo.
Todos aqueles treinadores e gurus da saúde que nunca tiveram um problema de peso que lhe dizem para fazer exatamente como eles não percebem que desvantagem é para as pessoas que tiveram um problema de peso a longo prazo. É claro que nem mesmo esses treinadores conseguiriam manter seu peso com um metabolismo que é de 20 a 40% abaixo do normal.
Testamos a taxa metabólica de repouso em nossos pacientes com tireoide e descobrimos que ela se correlaciona inversamente com o T3 reverso. Quanto maior o T3 reverso, menor o metabolismo, com muitos desses indivíduos tendo um metabolismo que é 20 a 40% menor do que o esperado para o seu índice de massa corporal (IMC). Ninguém acredita em quão pouco eles comem, e eles são feitos para se sentirem fracassados - apesar de fazerem tudo certo. Até que suas anormalidades metabólicas sejam abordadas, a dieta e o exercício certamente não conseguirão alcançar sucesso a longo prazo.
Mary Shomon: Em que ponto você considera o T3 reverso muito alto e requer tratamento?
Kent Holtorf, MD: Como tudo na medicina, é um continuum, mas indivíduos saudáveis geralmente estão abaixo de 250 pg / ml e devem ter uma relação T3 / T3 reversa maior que 1,8 se T3 livre estiver em ng / dl ou 0,018 se livre T3 está em pg / ml.
Mary Shomon: Como você costuma tratar níveis elevados de T3 reverso?
Kent Holtorf, MD: Quanto mais alto o T3 reverso, mais ineficientes serão as preparações de T4. As combinações de T4 / T3 são significativamente melhores que as preparações somente de T4, como Levoxyl e Synthroid , mas para os níveis mais altos, o T3 é o ideal.
Mary Shomon: Que mudanças na dieta e no estilo de vida você recomenda, juntamente com essas abordagens médicas?
Kent Holtorf, MD: A maioria dos pacientes que entram em dietas numerosas e mudanças de estilo de vida e eles geralmente são muito bem informados nessa área. Dietas com baixo teor de carboidratos suprimirão a função tireoidiana e aumentarão o T3 reverso mais do que as comparáveis reduções calóricas com carboidratos adequados, portanto, enquanto uma dieta pobre em carboidratos pode resultar em perda inicial de peso, os pacientes estão propensos a recuperar o peso a menos que o problema reverso do T3 seja abordado.
Mary Shomon: Você pode nos dar uma ideia dos resultados de perda de peso que você está tendo com pacientes com tireoide que, após testes, demonstram resistência à leptina e T3 reverso alto, e começam seus tratamentos para essas condições?
Kent Holtorf, MD: Nós tentamos investigar e tratar tantas disfunções e condições metabólicas sub-ótimas que podemos. Temos tido sucesso com uma grande variedade de indivíduos, daqueles que precisam perder alguns quilos para aqueles com mais de cem libras acima do peso. O mais satisfatório são as pessoas que perdem 50 a 100 libras ou mais. Isso muda totalmente suas vidas.
Também estamos vendo mais pacientes que chegam após o bypass gástrico - aqueles que não perderam peso ou ganharam muito ou todo o seu peso de volta. A maioria apresenta baixos níveis de tireóide tecidual, além de resistência significativa à leptina. Eles também podem ter uma deficiência de hormônio do crescimento também.
Tivemos uma pessoa que estava comendo 800 calorias por dia depois de ter bypass gástrico e ela ainda estava ganhando peso. Ninguém acreditava que era tudo o que ela estava comendo até que eles a colocaram no hospital e monitoraram sua ingestão de alimentos. Eles insistiram que a tireóide estava bem, já que ela tinha um TSH normal , T4 e T3. Quando nós checamos o T3 reverso dela, no entanto, era mais de 800 e a leptina dela era 75. Nós checamos a taxa metabólica dela e estava 45% abaixo do normal. Dieta por si só nunca funcionaria com tal paciente.
Além disso, toxinas como o bifenil-A podem bloquear os receptores da tireoide em todos os lugares do corpo, com exceção da hipófise, que tem diferentes receptores. Assim, devido à natureza onipresente dessas toxinas, acredito que todos tenham uma deficiência relativa de atividade da tireóide que não é detectada pelo TSH. As pessoas culpam a ingestão de alimentos e a falta de exercícios para o problema da obesidade neste país, mas eu acho que um grande problema são as toxinas disruptivas da tireoide, assim como o estresse.
Além disso, a dieta é mostrada não só para reduzir a conversão de T4 para T3 e aumentar T3 reverso, mas também é mostrado para reduzir o número de receptores tireoidianos periféricos - mas, novamente, não na hipófise - então a mesma quantidade de tireóide tem menos de um efeito, mas o TSH é inalterado. Isso exemplifica a importância da avaliação clínica e do tecido alvo na determinação da atividade tireoidiana geral em um indivíduo. Além disso, as mulheres têm menos receptores de tireóide do que os homens, tornando-os mais sensíveis a pequenos decréscimos nos níveis séricos de hormônios da tireóide.
Mary Shomon: Você também verifica os níveis de glicose e insulina em jejum, e / ou faz testes de tolerância à glicose com seus pacientes que estão acima do peso e têm dificuldade em perder peso?
Kent Holtorf, MD: Nós fazemos glicose em jejum e insulina em jejum, assim como testes Hemaglobin A1C (HA1C), para procurar resistência relativa à insulina , não apenas olhando para os “normais normais”. Outro laboratório importante para obter é globulina de ligação a hormônios sexuais. (SHBG) É estimulado no fígado em resposta ao hormônio da tireóide e estrogênio, por isso pode ser um marcador útil para o nível tecidual da tireóide.
Em uma mulher na pré-menopausa, o nível deve ser acima de 70. Se não, é uma boa indicação de que há baixos níveis teciduais da tireóide. Isto é especialmente verdadeiro se a mulher está em substituição oral da tireóide, porque - devido ao metabolismo de primeira passagem - seu fígado terá níveis de tireóide muito mais elevados do que o resto dos tecidos. Assim, se a SHBG é baixa, o resto do corpo é de baixa tiróide.
(Nota: Este teste não é útil se uma mulher está em reposição oral de estrogênio, porque isso elevará artificialmente SHBG devido ao alto nível de estrogênio no fígado. O teste é preciso para mulheres que estão usando preparações de estrogênio transdérmico, no entanto.)
Diabetes e síndrome dos ovários policísticos (SOP) também suprimem SHBG, devido aos níveis de T3 intracelular suprimidos observados nessas condições. Além disso, se você verificar o seu SHBG antes de ir na substituição da tireóide e ver pouca mudança com o tratamento, é uma indicação de que você tem resistência à tireóide. Você também deseja verificar o seguinte:
- fator de crescimento semelhante à insulina 1 (IGF-1)
- Proteína 3 de ligação ao fator de crescimento semelhante à insulina (IGFBP3)
- dehidroepiandrosterona (DHEA)
- testosterona
- hormônio luteinizante (LH)
- hormônio folículo estimulante (FSH)
- iodo urinário
- cortisol
- hormônio adrenocorticotrófico (ACTH)
- Proteína C-reativa (PCR) - inflamação diminui TSH e aumenta rT3
- homocisteína - um marcador para baixa tiróide e vitaminas B
- lipídios - colesterol alto é um marcador de baixa tiróide e triglicerídeos altos é um marcador de resistência à insulina
- ferro e ferritina - a ferritina é necessária para a tireoide ativada, então muitos sintomas que as pessoas atribuem à anemia com baixa ferritina são, na verdade, devidos à baixa ativação tecidual da tireoide
- vitamina D - deve ser maior que 80
- anticorpos contra tireóide peroxidase (TPO) e anticorpos antitireoglobulina - um estudo interessante fez biópsias de tireoide em pessoas que estavam fatigadas e descobriu que, apesar de não ter evidência de anticorpos TPO ou antitiroglobulina, a maioria tinha inflamação da tireoide e respondeu sintomaticamente à reposição tireoidiana mesmo através da tireoide níveis estavam na faixa normal
- nível de serotonina - há frequentemente um nível baixo ou baixo de serotonina normal com baixa tiróide, porque a produção de serotonina é suprimida com baixa tiróide e os antidepressivos frequentemente não funcionam se os níveis de T3 estiverem abaixo do ideal
Pacientes deprimidos geralmente apresentam TSH baixo normal e T4 normal alto, T3 reverso normal alto ou alto e T3 normal baixo. Muitos médicos irão verificar o TSH e T4 e supor que o paciente é de alta tireóide normal (com base na extremidade inferior do TSH e T4 final), mas eles realmente têm níveis muito baixos de T3 celular (como demonstrado por suas baixas razões T3 / rT3) . Esses pacientes geralmente respondem muito bem à suplementação com T3. Dar prescrição de serotonina natural por via oral ou por injeção também pode ser muito eficaz em pacientes resistentes ao tratamento (aqueles que não responderam ou responderam mal aos medicamentos) sem os efeitos colaterais comuns dos antidepressivos.
Mary Shomon: Se alguém tem níveis elevados de açúcar no sangue indicativos de resistência à insulina - mas não diabetes completo - você os coloca em Glucophage (metformina) preventivamente?
Kent Holtorf, MD: Sim, não faz sentido esperar até que alguém tenha diabetes para usar metformina ou outras intervenções. Nós também usamos suplementos, o nosso favorito é GlucoSX. Embora a metformina fosse o principal suporte para a resistência à insulina, nós geralmente evitamos a metformina e seguimos direto para Byetta e Symlin, devido ao potencial muito maior de perda de peso.
Mary Shomon: Muitos pacientes com tireoide têm me perguntado sobre os tratamentos de HCG (gonadotrofina coriônica humana) para perda de peso, incluindo injeções de prescrição e sublinguais, e formas sublinguais homeopáticas de HCG. Eu pessoalmente conheci um número de mulheres que estavam com hipotireoidismo, pesava mais de 200 libras, e fui em tratamentos de HCG e perdi 25 ou mais libras durante um curso de 40 dias de tratamento de HCG. Eu conheço mais e mais médicos que estão começando a usá-lo. Quais são seus pensamentos sobre isso como uma opção de tratamento de perda de peso?
Nós encontramos HCG eficaz para muitas mulheres. Descobrimos que as injeções de prescrição de HCG são muito mais eficazes que os cremes sublinguais de HCG ou HCG. Também, porque você deve dar uma dose muito mais alta sublingual e transdermally - devido à absorção reduzida - é muito menos caro para fazer como uma pequena injeção subcutânea.
Kent Holtorf, MD é fundador do Holtorf Medical Group na Califórnia.
> Fontes:
> Holtorf, MD, Kent. Entrevista com Mary Shomon. Outubro de 2009.
> Leibel RL, Hirsch J. "Diminuição das necessidades energéticas em pacientes com obesidade reduzida". Metabolismo. 1984 fev; 33 (2): 164-70. Conectados .