Tratamento de metástases cerebrais do câncer de mama
O que acontece se o câncer de mama se espalhar para o cérebro? Às vezes, as metástases cerebrais são encontradas quando o câncer de mama é diagnosticado pela primeira vez, mas na maioria das vezes, as metástases cerebrais ocorrem como uma recorrência distante de um câncer de mama em estágio inicial que foi tratado no passado. Quais sintomas podem ocorrer e quais opções de tratamento estão disponíveis se o câncer de mama se disseminar para o cérebro?
No geral, as metástases cerebrais ocorrem em 15 a 24 por cento das mulheres com câncer de mama metastático. À medida que a sobrevivência melhora, no entanto, esse número deve aumentar.
Definição e Visão Geral
O cérebro é um dos locais mais comuns nos quais o câncer de mama se espalha , junto com os ossos , pulmões e fígado . Quando o câncer de mama se espalha para o cérebro, é considerado o estágio 4 ou o câncer de mama metastático. Embora não seja mais curável nesse estágio, é tratável e os tratamentos podem melhorar os sintomas, ajudar na qualidade de vida e, às vezes, prolongar a sobrevida.
Quando o câncer de mama metastatiza para o cérebro, ainda é um câncer de mama. Se você pegasse uma amostra da massa ou das massas no cérebro, elas conteriam células cancerígenas da mama, não células cerebrais. As metástases cerebrais não são chamadas de "câncer cerebral", mas "câncer de mama metastático ao cérebro" ou "câncer de mama com metástase cerebral". Assim, os tratamentos são aqueles que são usados para câncer de mama avançado, não aqueles usados para câncer no cérebro.
No passado, as metástases cerebrais sempre foram consideradas um sinal de mau prognóstico e o objetivo do tratamento era "paliativo", significando controlar os sintomas, mas não tentar curar o tumor. Nos últimos anos, o conceito de "oligometástases" foi abordado. Ou seja, quando uma pessoa tem apenas uma ou algumas metástases e nenhuma metástase significativa para outras regiões do corpo, uma abordagem curativa para eliminar as metástases pode ser tentada.
Em outras palavras, enquanto o tratamento muitas vezes permanece paliativo, especialmente para aqueles com metástases diversas ou disseminadas, para algumas pessoas, a terapia potencialmente curativa pode ser uma opção.
Sintomas
Há vários sintomas diferentes que podem anunciar a presença de metástases cerebrais. Às vezes não há sintomas, e essas metástases só são encontradas quando um exame de imagem, como PET ou ressonância nuclear magnética (RNM) cerebral, é realizado. Quando os sintomas estão presentes, eles podem incluir:
- Dores de cabeça: Dores de cabeça devidas a metástases cerebrais podem ser semelhantes a dores de cabeça tensionais ou enxaquecas, mas podem ser acompanhadas por outros sintomas neurológicos também (veja abaixo). Em um estudo, as dores de cabeça estavam presentes em 35% das pessoas quando metástases cerebrais foram descobertas. Dores de cabeça relacionadas a metástases cerebrais tendem a ser piores com a deitar, pior de manhã ou depois de um cochilo, e pior com tosse, espirro ou diminuição de movimentos intestinais. Dito isto, pode ser difícil distinguir entre dores de cabeça "normais" e aquelas devidas a metástases sem estudos de imagem.
- Vômito: O vômito (com ou sem náusea) foi o segundo sintoma mais comum de metástase cerebral em um estudo. Pode ocorrer subitamente sem qualquer náusea precedente e é geralmente pior depois de se deitar e de manhã. O vômito devido a metástases cerebrais tende a se tornar pior e mais frequente ao longo do tempo.
- Fraqueza de um lado do corpo, dormência ou formigamento nas extremidades: Hemiparesia, fraqueza ou paralisia de um lado do corpo, foi o terceiro sintoma neurológico mais comum de metástases cerebrais em um estudo.
- Visão muda : Problemas como visão dupla, visão embaçada, visão de luz ou perda de visão podem ocorrer.
- Convulsões: As convulsões podem ser tônico-clônicas (grand mal) nas quais o corpo todo treme e a pessoa perde a consciência, crises parciais, nas quais um membro, como um braço treme, ou outros tipos de convulsão, por exemplo uma pessoa parece olhar para o espaço sem ver.
- Perda de equilíbrio: A perda de equilíbrio pode parecer, em primeiro lugar, uma falta de jeito, quando se deparam com contadores ou dobradores de fender como sintomas.
- Alterações psicológicas: Alterações de personalidade, mudanças de comportamento, alterações de humor ou julgamento prejudicado podem ocorrer.
Fatores de Risco / Causas
Ninguém sabe ao certo porque algumas pessoas desenvolvem metástases cerebrais e outras não. No entanto, sabemos de alguns fatores de risco que predizem quais pessoas e quais tumores podem ter maior probabilidade de se espalhar para o cérebro. As metástases cerebrais são mais prováveis em mulheres jovens com câncer de mama , e a incidência é excepcionalmente alta naqueles diagnosticados antes dos 35 anos de idade. Os tumores com maior probabilidade de se espalharem para o cérebro incluem aqueles com maior grau de tumor , aqueles que são positivos para HER2 e receptor de estrogio negativo, e aqueles que s triplos negativos.
As metástases cerebrais são mais prováveis de ocorrer naquelas com tumores maiores (com mais de 2 cm de diâmetro), bem como nas pessoas com linfonodos positivos no momento do diagnóstico inicial. Um tempo mais curto entre o câncer inicial em estágio inicial e a recorrência também está relacionado a um risco maior de metástases cerebrais.
Diagnóstico
Os estudos de imagem que detectam com maior frequência as metástases cerebrais incluem ressonância magnética cerebral e tomografia por emissão de pósitrons (PET). A tomografia computadorizada (TC) da cabeça pode ser usada para aqueles que são incapazes de realizar uma ressonância magnética (por exemplo, aqueles com marca-passos), mas a tomografia computadorizada é menos eficaz na determinação da presença de metástases cerebrais. O diagnóstico geralmente é feito com base em achados de imagem e história de câncer de mama, mas uma biópsia pode ser necessária. Como o status do receptor pode mudar (se um tumor é receptor de estrogênio, receptor de progesterona ou HER2 positivo) com metástases, uma biópsia pode ser necessária para escolher as opções de tratamento mais adequadas.
Os locais mais comuns de metástases cerebrais são o cerebelo (a parte do cérebro que controla o equilíbrio) e os lobos frontais . Pelo menos metade das pessoas diagnosticadas com metástases cerebrais de câncer de mama terão múltiplas metástases presentes.
Tratamento
As opções de tratamento para metástases cerebrais podem ser divididas em tratamentos sistêmicos, aqueles que tratam o câncer em qualquer parte do corpo e tratamentos locais, aqueles que tratam especificamente de metástases cerebrais. Além dos tratamentos usados para abordar o câncer em si, os esteróides são freqüentemente usados para reduzir o inchaço do cérebro e às vezes podem reduzir significativamente os efeitos colaterais.
Um problema significativo no tratamento de metástases cerebrais é que muitas drogas são incapazes de penetrar na barreira hematoencefálica. A barreira hematoencefálica é uma rede compacta de capilares que é projetada para manter as toxinas fora do cérebro. Infelizmente, também é muito eficaz em manter as drogas quimioterápicas e alguns outros medicamentos fora do cérebro. Estudos estão atualmente estudando métodos para aumentar a permeabilidade da barreira hematoencefálica.
Além de esteróides e tratamentos sistêmicos ou locais para metástases cerebrais, é importante abordar os outros sintomas relacionados ao câncer metastático, como fadiga, perda de apetite, depressão e muito mais. Seu oncologista pode recomendar uma consulta de cuidados paliativos , e isso pode ser assustador se você não estiver familiarizado com o campo. O cuidado paliativo não é o mesmo que o hospice, mas é uma abordagem de tratamento usada para tratar os sintomas físicos, emocionais e espirituais que acompanham o diagnóstico de câncer. Cuidados paliativos podem ser úteis mesmo com tumores altamente curáveis.
Opções Sistêmicas
Opções de tratamento sistêmico são aquelas usadas para tratar o câncer de mama, não importa onde ele esteja localizado em seu corpo. Se você tem ou não tratamentos locais para suas metástases cerebrais, a base do tratamento geralmente são essas terapias. Tratamentos sistêmicos para câncer de mama metastático podem incluir:
Quimioterapia
A quimioterapia é frequentemente usada para o câncer de mama metastático, geralmente usando drogas diferentes do que se você tivesse feito quimioterapia anteriormente. Existem muitas opções diferentes ou "linhas" de terapia que podem ser usadas. Como observado, muitos agentes quimioterápicos não penetram na barreira hematoencefálica, mas freqüentemente metástases para outras regiões estão presentes junto com metástases cerebrais. Pode também ajudar a reduzir o risco de novas metástases no cérebro.
Terapia Hormonal
Terapias hormonais para câncer de mama metastático podem ser recomendadas se o tumor for positivo para o receptor de estrogênio. O uso dessas drogas depende se você estava em terapia hormonal anteriormente e, em caso afirmativo, qual medicamento você estava tomando. Quando o cancro da mama metastiza, não é raro que o estado do receptor mude, por exemplo, um tumor previamente receptor de estrogénio positivo pode ser negativo para o receptor de estrogénio e vice-versa. Em geral, presume-se que, se você estivesse em uma terapia hormonal específica, quando o câncer tivesse metastatizado, o tumor seria resistente a essa droga. Ao contrário de muitas opções de tratamento, os inibidores do tamoxifeno e da aromatase parecem atravessar a barreira hematoencefálica
Terapias direcionadas
As opções de tratamento para o câncer de mama metastático HER2 positivo dependem da medicação que você tomou quando o tumor foi metastizado. Como o status do receptor de estrogênio, o status de HER2 pode mudar, de modo que o tumor que era positivo para HER2 antes pode ser negativo para HER2 quando se espalha para o cérebro e vice-versa. Para aqueles que não receberam previamente terapia direcionada com HER2, o tratamento com Herceptin (trastuzumab) ou Perjecta (pertuzumab) pode melhorar a sobrevida. Se metástases cerebrais se desenvolvem enquanto alguém está tomando Herceptin (ou dentro de 12 meses após parar a droga), a droga T-DM1 (trastuzumabe emtansina) foi encontrada para melhorar significativamente a sobrevida. Infelizmente, as terapias direcionadas para HER2 geralmente não atravessam a barreira hematoencefálica.
A combinação de Tykerb (lapatinib) e Xeloda (capecitabina) também pode ser usada, mas parece levar a uma melhora apenas modesta com considerável toxicidade (embora essas drogas pareçam cruzar a barreira hematoencefálica). Parece que o Tykerb pode funcionar melhor quando combinado com o Xeloda do que quando usado sozinho.
Testes clínicos
Combinações dos tratamentos acima, bem como novas categorias de drogas, tais como drogas de imunoterapia e inibidores de PARP, estão sendo estudados em ensaios clínicos para câncer de mama estágio 4
Opções locais
Tratamentos locais são aqueles projetados para tratar especificamente as metástases cerebrais e são mais frequentemente recomendados se as metástases cerebrais estiverem causando sintomas significativos, ou se apenas algumas metástases estiverem presentes com o objetivo de erradicar as metástases. Quando muitas metástases estão presentes, o objetivo é reduzir os sintomas (paliativos). Com apenas algumas metástases, a erradicação das metástases pode ser tentada com o objetivo de melhorar a sobrevida (com uma intenção curativa). Em geral, considera-se que tratamentos locais mais intensivos (como SBRT e metastasectomia) devem ser considerados principalmente para aquelas pessoas que devem sobreviver por mais de 6 a 12 meses.
Radioterapia Cerebral Inteira (WBRT)
Radioterapia cerebral inteira caiu em desuso nos últimos anos por causa dos efeitos colaterais. É mais frequentemente recomendado agora para pessoas com metástases cerebrais disseminadas que estão causando sintomas significativos. Alterações cognitivas, como problemas de memória, evocação imediata e fluência verbal, são muito comuns e frustrantes para quem precisa lidar com esses sintomas. Como uma boa qualidade de vida é muitas vezes o objetivo mais importante no tratamento do câncer de mama metastático, o uso de WBRT precisa ser cuidadosamente ponderado em relação aos benefícios e riscos. Recentemente, descobriu-se que o uso da Namenda (memantina) juntamente com o WBRT reduz o declínio cognitivo frequentemente observado.
Cirurgia (Metastasectomia)
A cirurgia para remover uma ou algumas metástases (chamada de metastasectomia) tem sido usada nos últimos anos e pode melhorar a sobrevida quando usada para pessoas que são boas candidatas ao procedimento (têm apenas algumas metástases e têm boa saúde). Cirurgia pode ser uma opção melhor (do que SBRT abaixo) para grandes metástases (maior que 3 cm de diâmetro). Ao contrário do SBRT, a cirurgia tem resultados imediatos que podem reduzir o inchaço cerebral. Há, no entanto, um risco maior de dano neurológico, bem como o risco de "derrame de tumor" (espalhando as células cancerígenas pelo cérebro) com a cirurgia.
Radioterapia Estereotáxica Corporal (SBRT)
Também conhecido como "Cyberknife" ou "gamma knife", a radioterapia estereotáxica do corpo ou SBRT usa uma alta dose de radiação em uma pequena área do tecido para tentar erradicar as metástases. É geralmente usado quando apenas algumas metástases estão presentes, mas alguns centros tratam pessoas com até 10 metástases por vez. O procedimento também pode ser repetido para tratar metástases adicionais que estão presentes ou que ocorrem ao longo do tempo. SBRT pode ser uma opção melhor do que a cirurgia para metástases que estão no fundo do cérebro, ou em regiões sensíveis, onde a cirurgia causaria muito dano ao tecido cerebral saudável. É mais eficaz com pequenas metástases, e a cirurgia pode ser uma opção melhor para metástases com mais de 3 cm de diâmetro. Há menos declínio cognitivo observado com o SBRT do que com a radioterapia cerebral total, embora alguns efeitos colaterais, como a necrose de radiação, possam ocorrer.
Outras opções possíveis
Outros tratamentos potenciais para metástases cerebrais que não foram bem estabelecidos incluem ablação por radiofrequência (RFA) e hipertermia.
Metástases em mais de uma região
Enquanto no passado, o tratamento local de metástases cerebrais era mais frequentemente considerado se não houvesse outros locais de metástase, alguns acreditam que o tratamento de oligometástases em mais de um local também pode resultar em melhor sobrevida. Tais tratamentos, referidos como "radioterapia radical" terapia para câncer de mama oligometastático, estão sendo avaliados em ensaios clínicos. Até agora, acredita-se que, para pessoas apropriadamente selecionadas, a sobrevida livre de progressão a longo prazo com toxicidade mínima pode ser possível para algumas pessoas com apenas algumas metástases em locais diferentes, incluindo cérebro, pulmões, ossos e fígado.
Prognóstico
O prognóstico para o câncer de mama no estágio 4 que se espalhou para o cérebro não é o que gostaríamos, especialmente se metástases extensas estiverem presentes. Dito isto, as metástases cerebrais devido ao câncer de mama têm um prognóstico melhor do que as metástases cerebrais devido a vários outros cânceres sólidos.
Historicamente, a sobrevida com metástases cerebrais foi de apenas cerca de 6 meses, mas isso está mudando. Um estudo de 2017 descobriu que a sobrevida global para o câncer de mama com metástases cerebrais (todos os tipos combinados) foi um pouco mais de 2 anos, com uma expectativa de vida de 3 anos para aqueles com tumores HER2 positivos. É muito cedo para saber como isso vai mudar com tratamentos como SBRT e metastasectomia, mas os primeiros estudos são promissores. Também é importante notar que há sobreviventes de longo prazo, e aproximadamente 15% das pessoas com câncer de mama metastático vivem pelo menos 10 anos.
Lidar
Lidar com metástases cerebrais pode ser um desafio tanto do ponto de vista do câncer de mama metastático quanto dos sintomas que podem causar. A oncologia está mudando rapidamente, e é útil aprender tudo o que puder sobre a sua doença para que você possa desempenhar um papel ativo no seu tratamento. Pergunte a um monte de perguntas. Tome um momento para aprender a pesquisar seu câncer . Pergunte sobre quaisquer ensaios clínicos que possam estar disponíveis. Há também serviços de comparação de testes clínicos disponíveis, nos quais os enfermeiros navegadores podem ajudá-lo a determinar (grátis) se há algum ensaio clínico em qualquer lugar do mundo que possa ser aplicável ao seu câncer em particular. Como observado acima, alguns estudos estão descobrindo que a sobrevivência a longo prazo pode ser possível mesmo com metástases, mas muitas das novas abordagens ainda são consideradas experimentais. É importante ser seu próprio defensor em seu tratamento contra o câncer.
É importante se cuidar emocionalmente também. Peça ajuda e permita que as pessoas o ajudem. Ninguém pode enfrentar o câncer metastático sozinho. Considere participar de um grupo de apoio ou participar de uma das comunidades sobreviventes on-line de câncer de mama metastático . Muitas pessoas com câncer de mama metastático acham útil localizar grupos focados especificamente no câncer metastático, em vez daqueles que incluem pessoas com todos os estágios do câncer de mama. Para aqueles que estão enfrentando câncer de mama metastático com crianças pequenas, lembre-se de que existem grupos de apoio (e acampamentos e retiros) para crianças que têm pais que vivem com câncer.
Às vezes, as metástases cerebrais são extensas ou acompanhadas por metástases extensas em outros locais. Mesmo que o tratamento do câncer de mama não faça mais sentido, os cuidados paliativos para controlar seus sintomas e dar a você a melhor qualidade de vida com o tempo que você ainda tem são extremamente importantes. Aprendemos que as conversas para abordar as preocupações com o fim da vida com câncer de mama metastático acontecem muito raramente. Infelizmente, as pessoas com câncer avançado e seus cuidadores familiares geralmente precisam iniciar essas discussões.
A escolha de interromper o tratamento não significa que você está desistindo. Em vez disso, significa que você está escolhendo ter a melhor qualidade de vida no final de sua jornada. Se é o seu ente querido quem tem câncer de mama, tomar um momento para ler sobre como cuidar de um ente querido com câncer de mama metastático pode tornar os dias à frente um pouco mais fáceis de navegar.
Uma palavra de
Se você foi diagnosticado com metástases cerebrais, provavelmente está se sentindo assustado e confuso. As metástases cerebrais ocorrem frequentemente como uma recorrência distante após um câncer de mama em estágio inicial precoce. Ouvir que seu câncer voltou e não é mais curável é comovente.
Ambas as terapias sistêmicas e locais estão disponíveis para tratar metástases cerebrais. Quando apenas algumas metástases estão presentes e sua saúde geral é boa, o tratamento das metástases com procedimentos como SBRT ou cirurgia pode melhorar a sobrevida. Se suas metástases são extensas, ainda há muitas coisas que podem ser feitas para melhorar sua qualidade de vida com qualquer tempo que você tenha.
A jornada de cada pessoa é diferente, e o que é certo para você pode não ser a escolha que outra pessoa faria. Certifique-se de honrar seus próprios desejos nas decisões que você toma. Bem-vindo a entrada dos outros, mas lembre-se que esta é a sua jornada.
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