Qualquer pessoa que tenha doença arterial coronariana (DAC) precisa ter terapia medicamentosa agressiva e modificação do fator de risco, tanto para reduzir o risco de ataque cardíaco quanto para controlar os sintomas de angina (se houver).
Às vezes, a terapia médica sozinha é insuficiente e a terapia de revascularização é necessária. Revascularização significa que áreas de obstrução significativa nas artérias coronárias são aliviadas com angioplastia e stent , ou com cirurgia de revascularização (também chamada cirurgia de revascularização miocárdica, ou CRM).
Assim, em qualquer pessoa diagnosticada com DAC, o médico e o paciente devem considerar duas questões. Primeiro, a terapia médica sozinha é suficiente ou a revascularização também deve ser feita? Segundo, se a revascularização é recomendada, deve ser com stent ou com revascularização do miocárdio?
Quando a revascularização é recomendada?
Na maioria das pessoas que têm DAC, a terapia médica , juntamente com as mudanças apropriadas no estilo de vida para melhorar o risco cardíaco , deve ser a abordagem de escolha. Especificamente, em pessoas que têm angina estável (angina que é previsível no início e que ocorre apenas em circunstâncias específicas, como exercício), a terapia médica é tão eficaz quanto a revascularização na prevenção de ataques cardíacos e na redução do risco de morte cardiovascular. Portanto, a terapia médica nesses casos é praticamente sempre o tratamento de escolha.
No entanto, a terapia de revascularização é geralmente a melhor escolha em algumas circunstâncias. Esses incluem:
- Pessoas que têm o tipo de ataque cardíaco conhecido como infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (STEMI) .
- Pessoas com angina instável ou infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST) , que não se estabilizam rapidamente com terapia medicamentosa agressiva.
- Pessoas com angina estável insuficientemente controlada, apesar da terapia médica máxima, ou que não podem tolerar o tratamento médico necessário para controlá-la.
- Pessoas cuja anatomia CAD os coloca em uma categoria onde a revascularização é mais provável do que a terapia médica para melhorar a sobrevida. Estes incluem pessoas que têm bloqueio significativo na artéria coronária esquerda, e aqueles que têm bloqueios significativos nas três principais artérias coronárias - as artérias circunflexas direita, descendente anterior e esquerda. Leia mais sobre a anatomia da artéria coronária .
Quando os stents são preferidos em relação à revascularização miocárdica?
Uma vez que é decidido que a revascularização é necessária, a próxima decisão é se usar angioplastia e stent, ou revascularização do miocárdio.
O implante de stent é geralmente preferido em relação à revascularização miocárdica em pacientes com IAMCSST, pois é a forma mais rápida de abrir a artéria coronária bloqueada. O implante de stent também é geralmente preferido em pessoas com outras formas de síndromes coronarianas agudas (SCA, como IAMSSST ou angina instável), quando a abertura rápida da artéria coronária bloqueada é considerada necessária.
Em pessoas com angina estável que falharam com a terapia médica, o implante de stent é geralmente preferido para aqueles que têm CAD envolvendo uma única artéria coronária.
Naqueles com angina estável que necessitam de revascularização e têm DAC em dois vasos, o implante de stent também é geralmente recomendado, a menos que também tenham diabetes, ou a anatomia da artéria coronária seja considerada complexa.
Quando a CABG é preferida em relação aos stents?
Acredita-se que a cirurgia de revascularização miocárdica produza melhores resultados a longo prazo em pessoas com DAC em três vasos.
Acredita-se que a CRM também dê melhores resultados do que o implante de stent na maioria das pessoas com doença do tronco da coronária esquerda. No entanto, naqueles que têm SCA devido ao bloqueio na artéria principal esquerda, o stent pode ser a escolha mais segura, uma vez que pode ser feito muito mais rapidamente.
A cirurgia de revascularização miocárdica é uma opção melhor que o implante de stent em pessoas com DAC com dois vasos que também têm diabetes.
Finalmente, em geral, as pessoas revascularizadas com revascularização do miocárdio necessitam de uma revascularização com menor frequência do que aquelas que recebem stents. Por esse motivo, a cirurgia de revascularização do miocárdio deve ser pelo menos discutida como uma opção para quase todos que precisam de revascularização.
O ensaio SYNTAX
Se fôssemos resumir as situações em que a cirurgia de revascularização do miocárdio é preferida ao implante de stent, diríamos que os resultados tendem a ser melhores com a cirurgia de revascularização do miocárdio em pessoas com DAC “complexa”. O CAD “complexo” inclui pessoas com doença de três vasos, DAC principal esquerda, algumas pessoas com doença de dois vasos e quase qualquer pessoa com diabetes com DAC.
O estudo SYNTAX, publicado em 2009, é o ensaio clínico randomizado mais definitivo para comparar stents à cirurgia de revascularização miocárdica em pacientes com DAC complexa. Este estudo mostrou que os pacientes tratados com revascularização miocárdica tiveram significativamente menos eventos finais (um composto de morte, acidente vascular cerebral, ataque cardíaco e a necessidade de revascularização repetida) do que os pacientes que receberam stents (12,4% vs 17,8% após 12 meses). Resultados semelhantes foram relatados no estudo BEST em 2015.
Assim, os dois principais ensaios clínicos randomizados comparando os stents à CRM em pacientes com DAC complexa, ambos saíram a favor da CRM.
Os cardiologistas apontam, no entanto, que no ensaio SYNTAX, enquanto o desfecho composto foi pior com stents, o risco de curto prazo do AVC parece maior após a CRM (0,6% para stents vs. 2,2% para a CRVM) após 12 meses. Este é um ponto legítimo, embora o risco de acidente vascular cerebral foi estatisticamente equivalente em ambos os grupos após três anos.
Investigadores que conduziram o teste SYNTAX desenvolveram desde então o que eles chamam de "pontuação SYNTAX", que essencialmente avalia as características do CAD de um paciente em termos de sua complexidade. Pacientes com escores SYNTAX menores parecem fazer relativamente melhor com stents do que aqueles com escores SYNTAX mais altos. No entanto, enquanto muitos cardiologistas usam a pontuação SYNTAX para ajudar a decidir se uma pessoa com DAC complexa deve ter implante de stent ou revascularização miocárdica, esse sistema de pontuação em si não foi testado em um ensaio clínico.
The Bottom Line
A conclusão é que, para a maioria das pessoas que precisam de revascularização da artéria coronária, e que têm DAC grave de três vasos ou bloqueio significativo em tronco de coronária esquerda, a CRM geralmente deve ser considerada o principal modo de terapia.
O implante de stent é geralmente preferido em pessoas com SCA, em pessoas com DAC de vaso único e em muitas pessoas com DAC de dois vasos que não têm diabetes.
O uso de stents, em vez de cirurgia de revascularização miocárdica para CAD complexo, deve ser reservado para pessoas que, após entenderem todos os riscos e benefícios, ainda optam pela abordagem menos invasiva.
> Fontes:
> Farooq V, van Klaveren D, Steyerberg EW, et al. Características anatômicas e clínicas para orientar a tomada de decisão entre cirurgia de revascularização miocárdica e intervenção coronária percutânea para pacientes individuais: desenvolvimento e validação do escore sintático II. Lancet 2013; 381: 639.
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> Serruys P, Morice MC, Kappetein P, et al. Intervenção Coronária Percutânea Versus Enxerto de Artéria Coronária Para Enxerto de Doença Arterial Coronariana. N Engl J Med 2009; 360: 961-972.