Um olhar mais atento sobre diretrizes clínicas
Quando o hipertireoidismo não é controlado na gravidez, está associado a uma variedade de complicações, incluindo aborto espontâneo, hipertensão induzida pela gravidez, parto prematuro, baixo peso ao nascer, restrição de crescimento intra-uterino, natimortos, tempestade tireoidiana e insuficiência cardíaca congestiva materna. Portanto, o diagnóstico e tratamento adequados da doença de Graves e hipertireoidismo durante a gravidez é essencial.
De acordo com as "Diretrizes da American Thyroid Association para o Diagnóstico e Manejo da Doença da Tiróide durante a Gravidez e Pós-Parto" de 2011 , as mulheres que têm a doença de Graves devem conceber apenas após serem eutireoidianas - definidas como portadoras de níveis normais de tireoide . As Diretrizes recomendam fortemente a contracepção até que isso seja alcançado e recomendam que os médicos ofereçam aconselhamento às mulheres sobre as implicações do tratamento nos planos de concepção.
Especificamente, as Diretrizes recomendam que os pacientes com doença de Graves recebam terapia ablativa com cirurgia ou iodo radioativo (RAI) ou drogas antitireoidianas .
As Diretrizes recomendam cirurgia para uma mulher que tem altos níveis de anticorpos do receptor de TSH (TRAb) e que está planejando engravidar dentro de dois anos. A lógica é que os níveis de TRAb tendem a subir após o RAI e permanecem elevados.
Se o RAI for realizado, um teste de gravidez deve ser feito 48 horas antes da administração do RAI.
Após a cirurgia ou RAI, as Diretrizes recomendam esperar seis meses para engravidar, para permitir que uma mulher receba uma dose estável de reposição de hormônio tireoidiano , com níveis-alvo de TSH entre 0,3 e 2,5.
Para medicamentos antitireoidianos, as mulheres devem ser informadas sobre os riscos associados ao propiltiouracil (PTU) e metimazol e, se esses medicamentos forem usados, o PTU deve ser usado no primeiro trimestre da gravidez.
Metimazol (nome comercial: Tapazol) apresenta riscos para o feto se usado no primeiro trimestre. As Diretrizes também recomendam considerar a descontinuação do PTU após o primeiro trimestre e a mudança para o metimazol, para diminuir o risco de doença hepática associada ao PTU .
Tratar hipertireoidismo de Graves durante a gravidez
O tratamento primário para o hipertireoidismo durante a gravidez são as drogas antitireoidianas , no entanto, de 3% a 5% dos pacientes apresentam efeitos colaterais relacionados às drogas, como reações alérgicas e erupções cutâneas.
Como as drogas antitireoidianas atravessam a placenta, é necessário tomar cuidado com o uso de drogas antitireoidianas durante a gravidez. Em particular, a principal preocupação é a capacidade do metimazol de causar malformações congênitas - essas complicações não estão associadas ao uso de PTU. O PTU, no entanto, acarreta um risco de toxicidade hepática , e as Diretrizes recomendam que o PTU seja usado no primeiro trimestre, e que os pacientes devem mudar para o metimazol após o primeiro trimestre.
Os betabloqueadores não são tipicamente recomendados durante a gravidez, pois estão associados à restrição do crescimento intra-uterino, baixa frequência cardíaca fetal e hipoglicemia em recém-nascidos.
Drogas antitireoidianas durante a gravidez
As Diretrizes recomendam que as mulheres que tomam drogas antitireoidianas durante a gravidez sejam monitoradas regularmente com T4 Livre e TSH, de modo que os valores de T4 Livre permaneçam no mesmo limite ou acima do normal, enquanto se toma a menor dose possível de drogas antitireoidianas.
T4 livre e TSH devem ser medidos a cada duas a quatro semanas no início do tratamento, e a cada quatro a seis semanas após, para atingir os níveis sanguíneos alvo. Normalmente, como o hipertireoidismo geralmente se normaliza durante a gravidez, os medicamentos antitireoidianos podem acabar sendo descontinuados no terceiro trimestre em 20% a 30% dos pacientes.
As Diretrizes recomendam que as mulheres que têm altos níveis de anticorpos do receptor de TSH (TRAb) continuem com o tratamento com drogas antitireoidianas até o parto.
Tireoidectomia para a doença de Graves durante a gravidez
Se uma mulher é alérgica a drogas antitireoidianas, requer altas doses para controlar o hipertireoidismo, ou não está seguindo sua terapia medicamentosa, as Diretrizes indicam que a tireoidectomia deve ser considerada.
Se a cirurgia de tireoide - conhecida como tireoidectomia - é necessária, o momento ideal é durante o segundo trimestre da gravidez.
No momento da cirurgia, os níveis de TRAb devem ser medidos para avaliar o risco potencial de hipertiroidismo no feto. As Diretrizes recomendam a preparação com um beta-bloqueador , e um curto período de solução de iodeto de potássio antes da cirurgia de tireoidectomia .
Riscos Fetais em Mulheres Grávidas com Hipertiroidismo de Graves Ativos
Existem vários riscos para o feto de uma mulher com hipertireoidismo ativo de Graves , incluindo:
- hipertireoidismo fetal
- hipertireoidismo neonatal
- hipotireoidismo fetal
- hipotireoidismo neonatal
- hipotireoidismo central
Os fatores que podem afetar o risco fetal incluem:
- mau controle do hipertireoidismo durante a gravidez, o que pode causar hipotireoidismo central transitório no feto.
- altas doses de drogas antitireoidianas, que podem causar hipotireoidismo fetal e neonatal.
- níveis elevados de TRAb sérico entre 22 e 26 semanas de gestação, o que pode causar hipertiroidismo fetal ou neonatal .
De acordo com as Diretrizes, mais de 95% das mulheres com doença de Graves apresentam evidências de TRAb, mesmo após terapia ablativa, e o TRAb deve ser monitorado em gestantes :
- com hipertireoidismo ativo;
- que anteriormente recebiam tratamento com RAI ;
- com história de parto de um lactente com hipertiroidismo; e
- que teve uma tireoidectomia durante a gravidez, para tratar o hipertireoidismo.
O hipertireoidismo fetal e neonatal ocorre entre 1% e 5% de todas as gestantes com história ativa ou anterior de hipertireoidismo de Graves e está associado a várias complicações.
Em uma gestante que tenha história ativa ou pregressa de doença de Graves, o TRAb deve ser medido de 20 a 24 semanas de gestação. De acordo com as Diretrizes, um valor que é mais do que três vezes o limite superior do normal é considerado um marcador para o acompanhamento do feto, idealmente envolvendo um médico especializado em medicina materno-fetal.
Se o seguimento for necessário, ultra-sonografias devem ser realizadas para monitorar o desenvolvimento fetal.
Fonte:
Stagnaro-Green, Alex, et. al. "Diretrizes da American Thyroid Association para o diagnóstico e tratamento da doença da tiróide durante a gravidez e pós-parto." Tireóide Volume 21, Número 10, 2011