A maioria dos cardiologistas e especialistas em lipídios há muito tempo se refere à "hipótese do colesterol". A hipótese do colesterol, simplesmente afirmada, é que um nível elevado de colesterol LDL é uma causa direta da aterosclerose . Portanto, tomar medidas para reduzir nossos níveis de colesterol LDL é um passo importante para reduzir nosso risco de desenvolver doença cardiovascular aterosclerótica.
Durante décadas, os especialistas nos pediram para alterar nossas dietas de maneiras destinadas a reduzir nossos níveis de colesterol, e as empresas farmacêuticas gastaram vários bilhões de dólares desenvolvendo drogas para reduzir o colesterol. A hipótese do colesterol tornou-se entranhada não apenas entre os médicos e o complexo médico-industrial, mas também entre a população em geral.
Então, pode ser uma surpresa ouvir que muitos especialistas em lipídios e cardiologistas estão questionando se a hipótese do colesterol é verdadeira, afinal. Embora o debate entre profissionais sobre a hipótese do colesterol tenha ocorrido amplamente nos bastidores e não na esfera pública, isso não diminui o vigor e a paixão do argumento. Assim, apesar dos pronunciamentos públicos de alguns especialistas proeminentes, a hipótese do colesterol claramente não é "ciência estabelecida".
A Hipótese do Colesterol
A hipótese do colesterol é baseada em duas observações importantes.
Primeiro, os patologistas mostraram há muito tempo que os depósitos de colesterol são um componente importante das placas ateroscleróticas. Segundo, estudos epidemiológicos - em particular, o Framingham Heart Study - mostraram que pessoas com altos níveis sanguíneos de colesterol têm um risco significativamente maior de doença cardiovascular subsequente.
Então, na década de 1990, ensaios clínicos randomizados demonstraram que grupos selecionados de pessoas com níveis elevados de colesterol alcançaram melhores resultados clínicos quando seus níveis de colesterol LDL foram reduzidos com estatinas . Para muitos especialistas, esses estudos comprovaram a hipótese do colesterol de uma vez por todas.
Novas Perguntas Sobre a Hipótese do Colesterol
Durante os anos que se seguiram, no entanto, a hipótese do colesterol foi colocada em séria questão. Enquanto vários ensaios clínicos randomizados com drogas estatinas continuam a dar um forte apoio à hipótese do colesterol, numerosos outros estudos de redução do colesterol, usando drogas que não as estatinas para reduzir os níveis de colesterol, não conseguiram demonstrar um benefício clínico.
O problema é que, se a hipótese do colesterol fosse realmente verdadeira, não deveria importar qual droga é usada para reduzir o colesterol; Qualquer método de redução do colesterol deve melhorar os desfechos clínicos.
Mas isso não é o que foi visto. Estudos em que os níveis de colesterol LDL diminuíram de forma substancial e significativa com niacina , ezetimiba , sequestrantes de ácidos biliares , fibratos , inibidores de CETP , terapia de reposição hormonal em mulheres na pós-menopausa e dietas com baixo teor de gordura, geralmente não demonstraram melhores desfechos cardiovasculares .
De fato, em alguns desses ensaios, um resultado cardiovascular substancialmente pior foi observado com o tratamento, apesar dos níveis de colesterol melhorados.
Como uma sinopse geral do corpo dos testes de redução do colesterol realizados até agora, é justo dizer que a redução dos níveis de colesterol com estatinas parece melhorar os resultados cardiovasculares, mas reduzi-los com outras intervenções não. Este resultado sugere fortemente que os benefícios da redução do colesterol observada com a terapia com estatinas são específicos das próprias estatinas e não podem ser inteiramente explicados simplesmente pela redução do colesterol LDL. Por essa razão, a hipótese do colesterol, pelo menos em sua forma clássica, agora está em séria dúvida.
As dúvidas crescentes sobre a hipótese do colesterol tornaram-se muito públicas em 2013, com a publicação de novas diretrizes sobre o tratamento do colesterol. Em um grande intervalo com as diretrizes anteriores de colesterol, a versão de 2013 abandonou a recomendação de reduzir o colesterol LDL a níveis-alvo específicos. Em vez disso, as diretrizes concentravam-se simplesmente em decidir quais pessoas deveriam ser tratadas com estatinas. De fato, para a maioria dos pacientes, essas diretrizes geralmente recomendam o uso de medicamentos que não são estatinas para reduzir o colesterol. Pelo menos tacitamente, essas diretrizes abandonaram a clássica hipótese do colesterol e, assim, criaram uma tremenda controvérsia dentro da comunidade de cardiologia.
O caso para abandonar completamente a hipótese do colesterol
A hipótese de declarar a hipótese do colesterol morta é a seguinte: se o colesterol LDL alto fosse realmente uma causa direta da aterosclerose, a redução dos níveis de colesterol LDL por qualquer método deveria melhorar os desfechos cardiovasculares. Mas, depois de dezenas de testes clínicos para baixar o colesterol usando vários agentes redutores do colesterol, esse resultado esperado não é o que foi visto. Então, a hipótese do colesterol deve estar errada.
Estatinas representam um caso especial quando se trata de terapia de redução de colesterol. As estatinas têm muitos efeitos sobre o sistema cardiovascular, além de reduzir os níveis de colesterol, e esses outros efeitos (que, juntos, equivalem a placas ateroscleróticas estabilizadoras) poderiam explicar muito, se não a maioria, de seu real benefício clínico. Drogas que baixam o colesterol sem ter essas outras características estabilizadoras de placa parecem não resultar nesse tipo de benefício. Portanto, é razoável postular que as estatinas realmente não melhoram o risco cardiovascular pela redução dos níveis de colesterol, mas podem estar fazendo isso por meio desses outros efeitos não relacionados ao colesterol.
Muitos médicos e um bom número de especialistas em colesterol parecem estar prontos para aceitar essa linha de pensamento e abandonar completamente a hipótese do colesterol.
O caso para apenas rever a hipótese do colesterol
Outros especialistas - provavelmente a maioria - ainda discordam fortemente da idéia de que os níveis de colesterol não são tão importantes. Eles mantêm essa visão por causa do simples fato de que, não importa como você a corte, quando se trata de doença cardiovascular aterosclerótica, o colesterol importa.
Placas ateroscleróticas são simplesmente carregadas com colesterol. Também temos fortes evidências de que o colesterol que acaba nas placas é entregue lá pelas partículas de LDL. Além disso, há pelo menos alguma evidência de que, quando você reduz o colesterol LDL no sangue para níveis muito baixos, pode até mesmo começar a reverter o processo aterosclerótico - e fazer as placas encolherem. Dada essa linha de evidência, parece muito prematuro afirmar que os níveis de colesterol não importam.
Embora a hipótese original do colesterol precise claramente ser revisada, essa é a natureza das hipóteses. Uma hipótese nada mais é do que um modelo de trabalho. Conforme você aprende mais, você muda o modelo. Por esse raciocínio, é hora de a hipótese do colesterol ser revisada, e não abandonada.
Revisado para quê?
Parece certo que o colesterol é importante na formação de placas ateroscleróticas. Também parece claro que, enquanto o aumento do colesterol LDL no sangue correlaciona-se fortemente com o risco de aterosclerose, há mais na história do que apenas os níveis sanguíneos.
Por que algumas pessoas com altos níveis de colesterol LDL nunca desenvolvem aterosclerose significativa? Por que algumas pessoas com níveis de colesterol LDL “normais” têm placas ateroscleróticas cheias de colesterol? Por que baixar os níveis de colesterol LDL com um medicamento melhora os resultados, enquanto diminui os níveis de LDL com outro medicamento?
Agora é evidente que apenas não são os níveis de colesterol no sangue que são importantes - é também o tipo e o comportamento das partículas de lipoproteínas que carregam o colesterol. Em particular, é como e quando várias partículas de lipoproteínas interagem com o endotélio dos vasos sanguíneos para promover (ou retardar) a formação de placas. Por exemplo, sabemos agora que as partículas de colesterol LDL vêm em diferentes "sabores". Algumas são partículas pequenas e densas e algumas são partículas grandes, "fofas", sendo a primeira muito mais propensa a produzir aterosclerose do que a última. Além disso, as partículas de LDL que se tornam oxidadas são relativamente tóxicas para a saúde cardiovascular e têm maior probabilidade de piorar a aterosclerose. A composição e o "comportamento" de nossas partículas de LDL parecem ser influenciados pelos nossos níveis de atividade, pelo tipo de dieta que ingerimos, pelos níveis hormonais, pelas drogas que nos são prescritas e, provavelmente, por outros fatores ainda não definidos.
Os cientistas estão aprendendo rapidamente muito mais sobre as várias partículas de lipoproteínas, e o que as faz se comportarem de várias maneiras, e sob circunstâncias variadas.
Em algum momento, provavelmente teremos uma hipótese nova e revisada de colesterol que leva em consideração nossa nova aprendizagem sobre os comportamentos de LDL, HDL e outras lipoproteínas - comportamentos que determinam quando e quanto o colesterol que eles carregam é incorporado às placas. . E tal hipótese revisada (para ser útil) proporá novas maneiras de mudar os comportamentos dessas lipoproteínas para reduzir a doença cardiovascular.
E quanto aos inibidores da PCSK9?
Alguns especialistas afirmaram que os resultados clínicos agora relatados com os inibidores da PCSK9 resgataram a hipótese do colesterol e, em particular, que nenhuma revisão da hipótese do colesterol é necessária à luz desses resultados.
Esses ensaios realmente mostraram que quando um inibidor de PCSK9 é adicionado à terapia máxima de estatina, os níveis de colesterol LDL ultra-baixo foram tipicamente atingidos, e com esses baixos níveis de colesterol foi observada uma melhora significativa nos desfechos clínicos.
Mas este resultado não significa que a hipótese clássica do colesterol seja restabelecida. Os indivíduos estudados nesses ensaios, afinal, ainda estavam recebendo altas doses de estatina e, portanto, estavam obtendo todos os benefícios "extras" de estabilização de placa que as estatinas proporcionam. Portanto, sua resposta clínica não se deveu à redução "pura" do colesterol. Além disso, os resultados favoráveis obtidos com drogas PCSK9 + estatinas não negam o fato de que a redução do colesterol com outras drogas e outros métodos geralmente não conseguiram mostrar um benefício.
Apesar dos resultados agora observados com os inibidores da PCSK9, a hipótese do colesterol não explica suficientemente o que foi observado nos ensaios clínicos.
The Bottom Line
O que parece claro é que a hipótese clássica do colesterol - quanto mais baixos os níveis de colesterol, menor o seu risco - é simplista demais para explicar a gama de resultados que vimos com os testes de redução de colesterol ou os métodos ideais para reduzir nosso colesterol risco cardiovascular.
Enquanto isso, os especialistas são deixados em um lugar desconfortável, onde a hipótese que eles nos atormentaram por décadas é claramente obsoleta - mas eles ainda não estão prontos com uma substituição.
Com isso em mente, é importante lembrar que as mudanças no estilo de vida e os medicamentos prescritos para tratar a doença coronariana, incluindo os medicamentos hipolipemiantes, têm benefícios comprovados. Nunca interrompa o tratamento sem falar primeiro com o seu médico.
> Fontes:
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