As pessoas que têm doença arterial coronariana (DAC) em idade precoce podem ter um problema inato com o colesterol, especialmente se a doença cardíaca prematura parece ocorrer na família. O tipo mais comum de condição genética que afeta o colesterol é a hipercolesterolemia familiar.
A hipercolesterolemia familiar é uma síndrome genética em que os níveis de colesterol LDL são elevados a partir do momento do nascimento.
Pessoas com hipercolesterolemia familiar têm um alto risco de DAC prematura, acidente vascular cerebral e doença arterial periférica . De fato, muitas pessoas que têm um infarto do miocárdio em uma idade precoce acabam por ter essa condição.
Felizmente, com o tratamento agressivo para reduzir os níveis de colesterol , o risco de doença cardíaca pode ser bastante reduzido. Por essa razão, é importante diagnosticar a hipercolesterolemia familiar o mais cedo possível - e garantir que os membros da família de qualquer pessoa com essa condição também tenham seus lipídios sangüíneos testados .
Causas
A hipercolesterolemia familiar pode ser causada por vários defeitos genéticos diferentes, a maioria deles afeta o receptor de colesterol LDL. Quando o receptor de LDL não está funcionando normalmente, o colesterol LDL não é eliminado eficientemente da corrente sanguínea. Consequentemente, o colesterol LDL se acumula no sangue. Estes níveis excessivos de colesterol LDL aceleram grandemente a aterosclerose e doenças cardiovasculares.
As anormalidades genéticas que causam a hipercolesterolemia familiar podem ser herdadas do pai, da mãe ou de ambos os pais. As pessoas que herdaram a anormalidade de ambos os pais são consideradas homozigotas para hipercolesterolemia familiar. A forma homozigótica da hipercolesterolemia familiar é uma forma muito grave da doença.
Afeta um em 250.000 pessoas.
As pessoas que herdam o gene anormal de apenas um dos pais são consideradas heterozigotas para a hipercolesterolemia familiar. Esta é uma forma menos grave da doença, mas ainda aumenta muito o risco cardiovascular de uma pessoa. Aproximadamente uma em 500 pessoas tem hipercolesterolemia familiar heterozigótica.
Isso é um monte de gente.
Mais de 1000 mutações diferentes afetando o gene do receptor de LDL foram identificadas, e cada uma delas afeta o receptor de LDL um pouco diferente. Por essa razão, nem toda hipercolesterolemia familiar é a mesma. A gravidade pode variar muito, dependendo do tipo particular de mutação genética que uma pessoa tem.
Diagnóstico
Os médicos fazem o diagnóstico de hipercolesterolemia familiar medindo os níveis de lipídios no sangue e levando em consideração a história familiar e o exame físico.
Exames de sangue em pessoas com hipercolesterolemia familiar mostram altos níveis de colesterol total e altos níveis de colesterol LDL. O nível de colesterol total com essa condição é geralmente maior que 300 mg / dl em adultos e maior que 250 mg / dl em crianças. O nível de colesterol LDL é geralmente maior que 200 mg / dl em adultos e maior que 170 mg / dl em crianças.
Os níveis de triglicerídeos geralmente não são particularmente elevados em pessoas com essa condição.
Qualquer pessoa com hipercolesterolemia familiar é muito provável que tenha parentes que também tenham essa condição. Portanto, uma história familiar de doença cardiovascular precoce pode ser uma pista importante para o médico considerar esse diagnóstico.
A hipercolesterolemia familiar também pode causar depósitos gordurosos característicos que se desenvolvem ao redor dos cotovelos, joelhos, ao longo dos tendões e ao redor da córnea dos olhos. Esses depósitos de gordura são chamados xantomas . Depósitos de colesterol nas pálpebras, chamados xantelasmas , também são comuns. Sempre que um paciente tem xantomas ou xantelasmas, o diagnóstico de hipercolesterolemia familiar deve entrar imediatamente na mente do médico.
Um diagnóstico presuntivo de hipercolesterolemia familiar pode ser feito se os níveis de colesterol LDL estiverem muito altos, os níveis de triglicérides estiverem normais e a história familiar for compatível. Se xantomas ou xantelasmas também estiverem presentes, o diagnóstico pode ser considerado bastante definitivo. O teste genético pode ser útil (mas geralmente não é necessário) ao fazer o diagnóstico e pode ser muito útil para fins de aconselhamento genético.
A doença vascular causada pela hipercolesterolemia familiar começa durante a infância. Assim, crianças em famílias com esse transtorno devem ser rotineiramente rastreadas para altos níveis de colesterol LDL, tão jovens quanto aos oito anos de idade. Se os níveis de colesterol estiverem elevados, a terapia com estatinas deve ser fortemente considerada.
Link para Doença Cardiovascular
Antes da disponibilidade de estatinas , a incidência de doença cardiovascular prematura era muito alta em pessoas com hipercolesterolemia familiar e em seus parentes. Em um grande estudo conduzido durante a década de 1970 (antes das estatinas), 52% dos parentes masculinos de pacientes com hipercolesterolemia familiar tinham doença cardíaca aos 60 anos (comparado com um risco esperado de 13%) e 32% dos parentes tinham doença cardíaca. aos 60 anos (comparado com um risco esperado de 9%). Este estudo mostrou a natureza familiar dessa condição.
Tratamento
O desenvolvimento de potentes drogas de estatina de "segunda geração" mudou o manejo da hipercolesterolemia familiar. Antes da disponibilidade dessas poderosas drogas, o tratamento desse distúrbio exigia o uso de vários medicamentos, incluindo os menos potentes "estatais de primeira geração". Embora essa abordagem com múltiplas drogas tenha reduzido o risco cardiovascular dos pacientes, a terapia poderia ser difícil de tolerar e certamente era difícil de administrar.
Com o desenvolvimento das estatinas de segunda geração, mais potentes - a vicastatina (Lipitor), a rosuvastatina (Crestor) ou a sinvastatina (Zocor) - a abordagem do tratamento da hipercolesterolemia familiar mudou. O tratamento é agora iniciado com uma dose alta de uma única droga de estatina de segunda geração. Essas drogas geralmente produzem uma grande redução nos níveis de colesterol LDL e também podem produzir uma retração real das placas ateroscleróticas .
Estudos que analisaram o acréscimo de medicamentos adicionais (em particular, Ezitimibe / Vytorin ) a estatinas de segunda geração falharam em mostrar qualquer melhoria adicional nos desfechos clínicos. Assim, em pacientes com hipercolesterolemia familiar heterozigótica (a forma “mais branda”), o tratamento medicamentoso único com altas doses e estatinas de segunda geração continua sendo o tratamento recomendado.
Em 2015, o FDA aprovou uma nova classe de medicamentos - inibidores da PCSK9 - para pacientes com hipercolesterolemia familiar. Quando uma dessas drogas é adicionada a uma estatina, reduções notáveis nos níveis de colesterol LDL podem ser alcançadas. O papel dos inibidores da PCSK9 no tratamento da hipercolesterolemia familiar heterozigótica atualmente não é claro, uma vez que os ensaios clínicos que visam demonstrar que essa combinação melhora os desfechos clínicos ainda estão em andamento. Ainda assim, essas novas drogas poderosas podem ser adicionadas a altas doses de estatinas se o colesterol LDL permanecer substancialmente elevado apenas com a terapia com estatinas.
Enquanto os níveis elevados de colesterol aumentam muito o risco de doença cardíaca em pessoas com hipercolesterolemia familiar, outros fatores de risco cardiovascular também permanecem importantes. Portanto, um aspecto crítico de seu tratamento é controlar agressivamente todos os seus outros fatores de risco para doenças cardíacas, especialmente tabagismo, obesidade, falta de exercícios e pressão arterial elevada .
Formulário Homozigoto
Em pacientes com a forma homozigótica (grave) de hipercolesterolemia familiar, o risco cardiovascular é tão alto que uma terapia muito agressiva é recomendada imediatamente quando a condição é diagnosticada. Devido às elevações extremas do colesterol observadas nesses pacientes, as recomendações atuais são para iniciar a terapia com altas doses de estatinas e um inibidor da PCSK9.
Mesmo com esse tipo de terapia medicamentosa agressiva, no entanto, às vezes os níveis de colesterol permanecem altos. Nestes casos, o tratamento com aférese pode ser necessário para baixar os níveis de colesterol.
Resumo
A hipercolesterolemia familiar é um grave distúrbio hereditário do metabolismo do colesterol. Pessoas com hipercolesterolemia familiar precisam de tratamento agressivo para reduzir os níveis de colesterol e controlar outros fatores de risco cardíaco, a fim de reduzir o risco de doença cardíaca prematura. Também é muito importante que os membros da família sejam testados para essa condição.
Fontes:
Stone NJ, Levy RI, Fredrickson DS, Verter J. Doença arterial coronariana em 116 com hiperlipoproteinemia familiar do tipo II. Circulação 1974; 49: 476.
Wiegman A, Rodenburg J, Jongh S, et al. História familiar e risco cardiovascular na hipercolesterolemia familiar: dados em mais de 1.000 crianças. Circulação 2003; 107: 1473.
Kavey RE, Allada V, Daniels SR, et al. Redução do risco cardiovascular em pacientes pediátricos de alto risco: uma declaração científica do Painel de Especialistas da Associação Americana do Coração sobre Ciência da População e Prevenção; os Conselhos sobre Doenças Cardiovasculares nos Jovens, Epidemiologia e Prevenção, Nutrição, Atividade Física e Metabolismo, Pesquisa sobre Pressão Alta, Enfermagem Cardiovascular e o Rim na Doença Cardíaca; e o Grupo de Trabalho Interdisciplinar sobre Qualidade da Assistência e Resultados: endossado pela American Academy of Pediatrics. Circulação 2006; 114: 2710.
Sabatine MS, Guigliano RP, Wiviott SD, et al. Eficácia e segurança do evolocumab na redução de lipídios e eventos cardiovasculares. N Engl J Med 2015; DOI: 10.1056 / NEJMoa1500858.